紛失・盗難旅券等届出書
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書
年 月
発行官庁
の姓をローマ字で記入
携帯
居所で申請す
電
の関係
電
ください)。不明の場合
後
時頃
報
券等届出書
(姓)
失等にあった旅券に記載
メールアドレス
本人と
等を具体的に記載して
□午前 □午
分失一般旅
| 氏名 | |
| ヘボン式ローマ字 | (姓) |
| (名) |
| 性別 | □男 |
| 本籍 | (都道府県名) |
| 紛失、盗難又は損失にあった旅券について記入してください |
| 番号 | |
の届出を行う理由
現住所 〒
中の連絡先
電話
号所〒
緊急連絡先 〒
氏名
生 の時期、場所、状況
発生の時期、場所、状況
月日
難・焼失
にお持ちください
内に撮影したもの
顔、無背景
×横35mm
頭は頭頂か
が34mm±2mm)
を記載してくださ
申請時の所持人自署
さないように署名して
ては届出者本人が署名
し、乳幼児など届出者
が困難な場合は、法定
ることができま。
「>」印より上に届
、「[><]」印より下
届出者との関係を記入
MADA(Mother)
(Father)など)
納入、無難被告又様
年
)
2様式)
紛失・盗
2. 6月以
3. 正面、無
4. 縦45mm
(ふりな
顎まで
*裏面に氏名
い。
白い部分からはみ出さないようにしてください。
所持人自署について
してください。ただし、本人が自ら署名することができないときは、代理人などが代筆することができます。
などが代筆す
場合には、「
氏名を記入し
者の氏名及び
ださい。
ば、by AYAM
y A.YAMADA
等の経緯
代理人
その
出者の
に記入
してく
(例え
やby
券は失効し、使用で
四、記載の個人情報は、
旅券事務の適正な執行の確保、
外務
紛失
約人等の経緯
(いつ)
(どこで)
(どのように
(別記第13号の2
厳格
由
禁
二、枠からはみ出さないよう記入してください。
この用紙は機械で読み取りますので折らない
でください。折った場合は、届出書に改めて
記入をお願いする場合もあります。
きなくなるため、届出書の取り下げは
等による届出書の届出後に出
不正取得・使用の防止等該券発行の維持、在外選挙事務及び邦人保護並びにその他必要に応じ国際協力のために利用します。
該該券を発見したこと認められません。