紛失一般旅券等届出書
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紛失一般旅券等届出書
紛失・盗難・焼失
厳折り曲げ禁
注意
1.名義人本人のみ
2.6か月以内に撮影したもの
3.正面、無帽、無背景
4.縦45mm×横35mm
(ふちなし。頭は頂頂から顎までが34mm±2mm)
*裏面に氏名を記載してください。
名義人氏名(左詰めで記入)
フリガナ(カタカナで記入。濁点及び半濁点は同一マス内に「ガ」「バ」等と記入してください。)
姓 (戸籍に記載のとおり、かい書体で記入してください) 名
ヘボン式ローマ字活字体大文字で記入してください。
(枠が足りない場合は窓口に申し出てください)
姓
名
紛失等した旅券申請時の所持人自署
性別
*
0 1
男女
*生年月日
*
2 3 4 5 6
明大昭平令
年 月 日
(該当する枠内に√印を記入してください)(年月日が一桁の場合は十の位に0を記入)
本籍
(市区郡以下)
(都道府県名を左詰めで記入してください)
(枠からはみ出さないように署名してください)
紛失、盗難又は焼失にあった旅券について記入してください。
発行官庁
この届出を行う理由
旅券番号
記号数字
発行年月日西暦で記入
年 月 日
※紛失 盗難 焼失
1 2 3
紛失等にあった旅券に記載の姓をローマ字、左詰めで記入してください。
(該当する枠内に√印を記入してください)
現住所
国外居住の場合は国外の住所
〒
日中の連絡先電話
()
携帯
()
メールアドレス
居所で申請する場合のみ記入
(一時帰国含む)
〒
電話
()
緊急連絡先
住所
氏名
本人との関係
電話
()
紛失等の経緯
-紛失、盗難被害又は焼失の時期、場所、状況等を具体的に記載してください。
-不明の場合は、不明と書いてください。
(いつ)
年 月 日 午前・午後 時頃
(どこで)
(どのように)
外務省
都道府県
(別記第13号様式)
用紙の大きさはA4
裏面も記入してください
注意
一、太枠内の所定の欄又は青の濃いいインクで枠か
らのはみ出さないように記入してください。
二、※のある欄には、よう一枠内に○印を、その他
の欄はかき書体により記入してください。記人の他
の用途はしないでください。
三、この用紙は機械で読み取りますので折らないでく
ださい。折った場合は、届出書に改めて記入をお
願いする場合もあります。
四
この届出書の提出後は、当該旅券は失効し、使用
できません。届出書の取下げは認められません。
不正取得による届出書の取り下げは、旅券法違反
行為として処罰されます。
五
記載事項に虚偽があるときは、旅券法その他の法令
に基づき、罰則等の適用があります。
協力の為及び邦人保護並びにその他必要に応じ国際連
挙事務のために利用します。