一般旅券渡航先追加申請書
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追加
一般旅券渡航先追加申請書
| 受理年月日 | 年月日 | 受理番号 | |
| 窓口記入欄 | | 追加年月日 | 交付年月日 |
| 旅券番号 | | ※旅券の種類 | 一回数次01 |
| 渡航先の追加を受けようとする旅券について記入してください。 |
| 旅券番号(フリガナ) | | 発行年月日(西暦) | 年月日 |
| ヘボン式ローマ字(活字体大文字で記入) |
| 名義人氏名 | (姓)(名) | (姓) | (名) |
| ※追加を受けようとする渡航先 | アジア韓国台湾香港マカオフィリピンインドネシアカンボジアタイマレーシアミャンマースリランカイコード000001002003004005007008009010011012パキスタンラオスネパールブルネイモルディブシンガポールバングラデシュ中国モンゴルベトナム北朝鮮大洋州オーストラリアコード013014015016020023024600601602603コード100ニュージーランドパプアニューギニアフィジーニューカレドニアバヌアツ北マリアナ諸島タヒチ北米中南米米国カナダ101102108110116123135コード200201メキシコグアテマラホンジュラスエルサルバドルニカラグアコスタリカパナマキューバブラジルアルゼンチン202203204205206207208209210211ベネズエラコロンビアエクアドルペルーチリボリビアウルグアイパラマイカトリニダード・トバゴパラグアイドミニカ共和国212213214215216217218221222223259欧州英国ドイツフランスイタリアスイスオーストリアベルギーオランダルクセンブルクノルウェースウェーデンコード300301302303304305306307308309310デンマークフィンランドアイルランドスペインポルトガルギリシャキプロスロシアポーランドチェコハンガリールーマニア311312313314315316418500501502503504ブルガリアスロバキアアルバニア中東アフリカイランイラクトルコシリアレバノンサウジアラビア505506507コード400401402403404405クウェートエジプトスーダンモロッコエチオピアケニアウガンダタンザニアガーナイジェリア南アフリカアフガニス406407408409410411412413414415共和国416タン417ヨルダンカタールアラブ首長国連邦イエメンリビヤチュニジアアルジェリアセネガルギニアシェラレオネ419422423425427428429431435436リベリアコートジボワールカメルーンコンゴ民主共和国マダガスカルイスラエルセーシェルザンビア437438441445447448461474上記以外の渡航先コード |
| 渡航先追加申請理由 | |
| 現住所国外居住の場合は国外の住所 | 日中の連絡先電話()携帯() |
| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ |
| 居所で申請する場合のみ記入(一時帰国含む) | 〒電話() |
| 緊急連絡先 | 住所 |
| 氏名申請者との関係電話() |
| 刑罰等関係 | ※次の各事項に該当しているか否か、□にV印をつけてください。(本人又は法定代理人が記入してください。)はいいいえ1.外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか。□□2.現在日本国法令により起訴され、判決確定前の状態ですか。□□3.現在日本国法令により、仮釈放、刑の執行停止又は執行猶予の処分を受けていますか。また刑の執行を受けなければならない状態にありますか。□□4.旅券法違反で有罪となり、判決が確定したことがありますか。□□5.日本国旅券や渡航書を偽造したり、又は日本国旅券や渡航書として偽造された文章を行使して(未遂を含む)、日本国刑法により、有罪となり、判決が確定したことがありますか。□□6.国の援助等を必要とする帰国者に関する領事官の職務等に関する法律を適用され外国から帰国したことがありますか。□□ |
折り曲げ厳禁
注意
一、太枠内の所定の欄は黒又は青のインクで枠から黒又は青のインクではみ出さないように記入してください。二、当該書類に数字又はコードと記載されている箇所には、該当する数字又はコードを記入してください。三、追加入欄に「用」丸印がある場合は、その欄を開いてください。四、この用紙は折ったり機械に通したりしないでください。また、汚損、改ざん、偽造は禁止されています。
五、わが国の領土である北方領土(択捉島、国後島、色丹島及び歯舞群島の島嶼)には渡航先を含まれません。申請書に記載された渡航先に含まれる場合等は、旅券法第五条(営利目的で七年以下の懲役若しくは百万円以下の罰金)及び刑法に抵触する恐れがあります。六、申請及び旅券事務の適正な執行のため、不正取得・乱用の防止、旅券秩序の維持、在外選挙人の保護、並びに個人の情報は、旅券事務に必要な範囲で利用します。七、これらの情報は、国際協力のために利用します。
外務省
都道府県
(別記第9号様式)
(裏面も記入してください)
用紙の大きさはA4