公用旅券支給請求書および旅券発給に関する注意事項
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報
支給請求書
(姓)
(呼び寄せを含む)の氏
ーマ字(活字体大文字)で記
用旅券について記入し
、本欄に渡航先コードを記入
ード表にない渡航先名は、本
再作成
公用旅券発
| 氏 | リガナ |
| 名 | 姓名 |
| ヘボン式ローマ字 | (姓) |
| (名) |
| 性別 | □男 □女 |
| 本籍 | (都道府県名) |
官職コード
続柄
場合には、赴任する者
旅券面に記載のとおりロー
| 由 | 現在所持している公 |
| 旅券番号 | |
| 氏名の変更に従つ訂正新旅場合は、その公用旅券に記載のをローマ字、左詰めで記入して |
| 渡航先コード | |
記入欄
上記に書ききれないときは
ください。また、2枚目コ
記入してください。
先限定 15 暦外表示 06
外確認
本人のみ
内に撮影したもの
無帽、無背景
n×横35mm
。頭は頭頂から
が34mm±2mm)
と写真は旅券に載写
名を記載してくださ
持人自署
$$3 4 \pm 2$$
まま転写されます。白い部分か
名してください。
偶者、子等に係る請求の
発給を受けようとする理
注意
1. 名義人
2. 6か月以
3. 正面、無
4. 縦45mm
(ふなち氏を
*提出された
されます。
*裏面に氏名
い。
所
注意
一、太枠内の所定の欄に黒又は青のインクで
枠からはみ出さないよう記入してください。
この署名は旅券にその
はみ出さないように署
| 官職 | 請求元 |
| コード | |
| 官職の英訳 | |
| 赴任する者の配偶者 |
| 敬称 | □ □ □
Mr. Mrs. M |
| 二重に公用旅券の |
外務省
外務省コード
(別記第5号の2
■
この用紙は機械で読み取りますので折らないでく
ださい。折った場合は、請求書に改めて記入をお
願いする場合もあります。