資金決済に関する法律に基づく登録申請書様式（別紙様式第10号・第11号）
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別紙様式第10号(第12条第1号関係)
(日本産業規格A4)
年月日
財務(支)局長殿
申請者登録番号財務(支)局長
(郵便番号
)
住所又は所在地
電話番号(
)
商号又は名称
氏名
(法人においては、代表者の氏名)
誓
約
書
当社は、資金決済に関する法律第63条の22の5第1項第1号イからヘまでに該当しないことを誓約します。
(記載上の注意)
1.外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営業所又は事務所の所在地を括弧書で併せて記載すること。また、「代表者の氏名」には、代表者及び国内におけ
る代表者の氏名又は名称を記載すること。
2.外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載し、
「氏名」には、氏名及び国内における代理人の商号、名称又は氏名を記載すること。
3.法第63条の22の3第1項の登録申請書、法第63条の22の6第1項の変更登録申請書又は同条第3項若しくは第4項の規定による届出書に旧氏及び旧名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び旧名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」に当該旧氏及び旧名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び旧名のみを記載することができる。
別紙様式第11号(第13条関係)
(日本産業規格A4)
文書番号
年月日
商号又は名称
氏名
(法人にあっては、代表者の氏名)
殿
財務(支)局長
変更登録について
年月日付けで申請のあった標記のことについては、
年月日に登録
したので通知します。