その他令和8年3月27日

特定海域運航責任者資格認定申請書

掲載日

令和8年3月27日

号種

号外

原文ページ

p.259

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和8年3月27日|p.259

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第二十二号の六書式(第七十七条の十一関係) (日本産業規格A列4番)

特定海域運航責任者資格認定申請書

(西暦) 年月日殿

特定海域運航責任者の資格の認定を受けたいので、船員法施行規則第77条の11第2項の規定により申請します。

1. 認定の区分

□ 証印	□ 特定海域運航責任者適任証書

2. 申請者情報

3. 認定を受けようとする資格の区分

□ 甲種

□ 乙種

4. 能力証明書の種別

□ 乗船履歴を証明する書類	□ 登録講習実施機関の講習の課程の修了を証する書類
□ 国土交通大臣が告示で定める基準に適合する講習の課程の修了を証する書類	□ 締約国特定海域運航責任者資格証明書及び国土交通大臣が告示で定める基準に適合することを証する書類
□ その他 ( )

5. 申請者の署名 (Signature)

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