その他令和8年1月30日

再審査請求書(第四号書式)

掲載日
令和8年1月30日
号種
号外
原文ページ
p.15
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再審査請求書(第四号書式)

令和8年1月30日|p.15

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第四号書式
再審査請求書
下記恩給を給されていたところ、まだ傷病が回復していないから再審査されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ) 請求者氏名
個人番号(マイナンバー)
恩給証書記号番号第 号
現住所郵便番号 □□□-□□□□
都道府県
(電話番号 - - )
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再審査請求書(第四号書式) - 第15頁
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