その他令和8年1月20日

様式第十二号(変更届)

掲載日
令和8年1月20日
号種
号外
原文ページ
p.68
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様式第十二号(変更届)

令和8年1月20日|p.68

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( )変更届
事業場の名称
事業場の所在地電話 ( )
設置地検査証番号 第 号
種類及び型式つり上げ荷重又は積載荷重 t
変更する部分
変更の理由
変更工事を行う者の名称
及び所在地
電話 ( )
変更工事着手予定年月日年 月 日
変更工事完了予定年月日年 月 日
事業者職氏名
労働基準監督署長殿
備考
1 表題の( )内には、クレーン、移動式クレーン、デリック、エレベーター又は建設用リフトの別を記入すること。
2 「設置地」の欄は、移動式クレーン以外の場合に記入すること。
読み込み中...
様式第十二号(変更届) - 第68頁
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