老齢福祉年金支給規則の一部改正に関する告示（官報号外第272号）
令和7年12月12日|p.75
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5令和7年12月12日金曜日官報(号外第272号)
様式第二号(第二条関係)
(表面)
国民年金老齢福祉年金所得状況届
日本年金機構殿
(老齢福祉年金支給規則の一部改正)
第二条老齢福祉年金支給規則(昭和三十四年厚生省令第十七号)の一部を次のように改正する。
様式第二号を次のように改める。
公的年金受給状況
受けている申請中受けていない
(A列4番)
◎裏面の注意をよく読んでからご記入ください。字は楷書ではっきりとご記入ください。
◎※印の欄は、記入しないでください。
受給権者
証書の記号番号)
個人番号(又は年金
氏 名
令和 年 月
年金コード
住 所
日提出
配 偶 者
1 扶養義務者等
所得状況
扶養親族等・控除
(
親族の合計数
控除対象配偶者及び扶養
象配偶者を除く。)の有無
同一生計配偶者(控除対
3 前年の所得額
雑損
医 療 費
社 会 保 険 料
氏 名
氏 名
受給権者との続柄
受給権者の所得状況
人
(うち老人控除対象配偶者及び老
人扶養親族の合計数
人)
人)
(うち控除対象扶養親族(19歳未
(うち特定扶養親族の数 人)
満の者に限る。)の数
人)
有(70歳以上 70歳未満)無
円
円
円
円
住 所
住 所
配偶者の所得状況
①の扶養義務者等の
所得状況
人
(うち老人扶養親族
の数
A)
人
(うち老人扶養親族
の数
A)
有 無
円
円
円
有 無
円
円
円
除
③控
小規模企業共済等掛金
配 偶 者 特 別
特 定 親 族 特 別
ある同一生計配偶者及び扶養
障害者(特別障害者を除く。)で
親族の合計数
特別障害者である同一生計配
偶者及び扶養親族の合計数
障害者・特別障害者・寡婦・ひ
とり親・勤労学生の別
除に係る所得額
地方税法附則第6条第1項の免
円
円
0.00円
一人
人
ひとり親勤
障特障寡
円
※控除後の所得額
※審
※ 上記のとおり、相違ありません。
令和 年 月 日
円
円
円〇
円
人
人
障・特障・勤
円
円
円
円
円
人
人
ひとり親勤
障特障寡
円{
円
(i
市区町村長 0
この届書に係る私並びに私の配偶者及び①の扶養義務者等(以下「私等」
という。)の資産及び収入の状況につき、日本年金機構が市町村長に調査を
嘱託することに同意します。
また、日本年金機構の調査の嘱託に対し、市町村長が報告することにつ
いて、私等が同意している旨を市町村長に伝えて構いません。
氏名
※ 送 付
令和 年 月 日
第