その他令和7年11月28日

様式第九十五(検査申請書)

掲載日
令和7年11月28日
号種
号外
原文ページ
p.120
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様式第九十五(検査申請書)

令和7年11月28日|p.120

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様式第九十五(第百九十七条、第百九十七条の十一、第百九十七条の十二関係)
検査申請書
医薬品
上記により、医療機器の検査を受けたく申請します。
再生医療等製品
年月日
法人にあつては、主
住所
1ノ
たる事務所の所在地
住所(氏名(
19,4412,4998
19
法人にあつては、名
氏名
ヽノ
称及び代表者の氏名
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長
国立健康危機管理研究機構理事長殿
国立医薬品食品衛生研究所所長
様式第九十五を次のように改める。
製造販売業者又は選任製造販売業者の氏名
製造販売業者又は選任製造販売業者の住所
検査に係る医薬品、医療機器又は再生医療等製
品を保有する施設の名称及び所在地
医薬品、医療機器又は再生医療等製品の一般的名称
医薬品、医療機器又は再生医療等製品の販売名
製造番号又は製造記号
製造年月日
19,
試 験 品 数 量
手数料
手 数 料 納 年 日
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様式第九十五(検査申請書) - 第120頁
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