船舶職員等の身体検査に関する身体機能・運動機能等記載様式
令和7年9月19日|p.62
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(2)身体機能の障害の部位(身体機能の障害がある者の場合のみ記入)
切断部位は-、障害部位は1により図示すること。
令和7年9月19日金曜日官報(号外第211号)
面正面
(背面)(左手)
(右手)
(左足)
右足)
(3)運動機能(身体機能に障害のある者の場合のみ記入)
①関節の屈伸
(4)義手満足を演着している部分をしている者の場合のみ記入)
手義手
(右腕)
第1
肘義手
手義手
(左腕)
6. 指定医師所見 (受検者の船舶職員としての勤務について指摘すべきことがあれば記入)
股義足
大腿義足
膝義足
下腿義足
(左足)
第一卷第一卷第一卷第三卷第一號第一號第一號第三檢査項目について年月日検査を行つ
指定医師の氏名
医療機関の名称、所在地及び連絡先
(2)身体機能の障害の部位(身体機能の障害がある者の場合のみ記入)
切断部位は-、障害部位にはにより図示すること。
(正面).
(背面)
(左手)
(右手)
(左足)
(右足)
(3)運動機能(身体機能に障害のある者の場合のみ記入)
①関節の屈伸
③運動機能障害の程度(膝関節の屈伸ができなかった者の場合のみ記入)
(4)義手義足(義手又は義足を装着している者の場合のみ記入)
一 肩義手 肩義手
肘義手
1,
1,000
第1
第1
肘義手
手義手
(右腕)
1,
股義足
(左腕
6. 指定医師所見 (受検者の船舶職員としての勤務について指摘すべきことがあれば記入)
船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則別表第3の検査項目について年月日検査を行つ
指定医師の氏名
医療機関の名称、所在地及び連絡先
手指の屈伸
手の屈伸
膝の屈伸
障害のある関節(関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入)
できる
できる
できる
なかった者の場合のみ記入)
できない
できない
できない
手 関 節
左右
股 関 節
左 右
11
肘 関 節
左 右
膝 関 節
左右
11
③運動機能障害の程度(膝関節の屈伸ができなかった者の場合のみ記入)
10
戶 関 節
左右
足 関 節
右
}左
11
縣熊
一般歩行
低重心歩行
跳躍
できる
できる
できる
できない
できない
できない
19指の屈伸
手の屈伸
膝の屈伸
できる
できる
できる
できない
できない
できない
障害のある関節(関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入)
手 関 節
左 右
股 関 節
左 右
11
肘 関 節
左左
膝関節
11
11
肩 関 節
RI
足 関 節
右
}左
右
別{
一般歩行
低重心歩行
跳 躍
できる
できる
できる
できない
できない
できない
大腿義足
膝義足
下腿義足
(右足)
股義足
大腿義足
膝義足
下腿義足
(右足)
股義足
大腿義足
膝義足
下腿義足
(左足)