無線局変更等申請書及び届出書（別表第四号）の様式及び記入要領
令和7年8月25日|p.29
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海181歳本金)青貝田雅子日93883
総務大臣殿(注1)
(2)収入印紙貼付欄に全部を貼付できない場合は、その欄に別紙に貼付する旨を記載し、
日本産業規格A列4番の用紙に貼付すること。
(3)収入印紙を必要額を超えて貼付している場合は、申請書の余白に「過納承諾氏名」
のように記入すること。
3申請に併せて免許事項証明書の交付の請求を行わない場合は、当該部分を削除すること。
また、当該部分は、電子申請等による場合にあつては、適用しない。
4[略]
5 [略]
6申請に対する処分に係る書類及び免許事項証明書(書面申請等による場合に限る。)の送
付を希望するときは、申請者又は代理人の住所の郵便番号、住所及び氏名を記載し、送付
に要する郵便切手等を貼付した返信用封筒を申請書に添付すること。この場合において,
封筒は、当該書類を封入し得るもの(書類を折らずに送付することを希望する場合は、相
当の大きさのもの)とする。
7[略]
別表第四号無線局の変更等申請書及び変更届出書の様式(第12条第2項及び第25条第1項関係)
(総務大臣又は総合通信局長がこの様式に代わるものとして認めた場合は、それによることが
できる。)
無線局変更等申請書及び届出書
年月日
収入印紙貼付欄
(注2)
□電波法第9条第1項又は第4項の規定により、無線局の工事設計等の変更の許可を受けたい
ので、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり申請します。
「電波法第9条第2項の規定により、無線局の工事設計を変更したので、無線局免許手続規則
第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり届け出ます。
■電波法第9条第5項第1号の規定により、基幹放送局以外の無線局(同法第5条第2項各号
に掲げる無線局を除く。)について、同法第6条第1項第10号に掲げる事項に変更があつたの
で、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり届け出ます。
▼電波法第9条第5項第2号の規定により、基幹放送局について、同法第6条第2項第3号、
第4号(事業収支見積りに係る部分に限る。)、第6号、第8号又は第9号に掲げる事項に変
更があつたので、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり届
け出ます。
■電波法第17条第1項の規定により、無線局の変更等の許可を受けたいので、無線局免許手続
規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり申請
します。
□電波法第17条第2項第1号の規定により、基幹放送局以外の無線局(同法第5条第2項各号
に掲げる無線局を除く。)について、同法第6条第1項第10号に掲げる事項に変更があつたの
で、無線局免許手続規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定する書類を添え
て下記のとおり届け出ます。
□電波法第17条第2項第2号の規定により、基幹放送局について、同法第6条第2項第3号、
第4号(事業収支見積りに係る部分に限る。)、第6号、第8号又は第9号に掲げる事項に変
更があつたので、無線局免許手続規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定す
る書類を添えて下記のとおり届け出ます。
[新設]
2[同左]
3[同左]
4申請に対する処分に係る書類の送付を希望するときは,申請者又は代理人の住所の郵便
番号、住所及び氏名を記載し、送付に要する郵便切手等を貼付した返信用封筒を申請書に
添付すること。この場合において,封筒は、当該書類を封入し得るもの(書類を折らずに
送付することを希望する場合は、相当の大きさのもの)とする。
5[同左]
別表第四号[同左]
無線局変更等申請書及び届出書
年月日
年月日
総務大臣殿(注1)
□電波法第9条第1項又は第4項の規定により、無線局の工事設計等の変更の許可を受けたい
ので、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり申請します。
□電波法第9条第2項の規定により、無線局の工事設計を変更したので、無線局免許手続規則
第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり届け出ます。
■電波法第9条第5項第1号の規定により、基幹放送局以外の無線局(同法第5条第2項各号
に掲げる無線局を除く。)について、同法第6条第1項第10号に掲げる事項に変更があつたの
で、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり届け出ます。
□電波法第9条第5項第2号の規定により、基幹放送局について、同法第6条第2項第3号、
第4号(事業収支見積りに係る部分に限る。)、第6号、第8号又は第9号に掲げる事項に変
更があつたので、無線局免許手続規則第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり雇
け出ます。
□電波法第17条第1項の規定により、無線局の変更等の許可を受けたいので、無線局免許手続
規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定する書類を添えて下記のとおり申請
します。
□電波法第17条第2項第1号の規定により、基幹放送局以外の無線局(同法第5条第2項各号
に掲げる無線局を除く。)について、同法第6条第1項第10号に掲げる事項に変更があつたの
で、無線局免許手続規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定する書類を添え
て下記のとおり届け出ます。
□電波法第17条第2項第2号の規定により、基幹放送局について、同法第6条第2項第3号、
第4号(事業収支見積りに係る部分に限る。)、第6号、第8号又は第9号に掲げる事項に変
更があつたので、無線局免許手続規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定す
る書類を添えて下記のとおり届け出ます。
□電波法第17条第3項の規定により、許可を要しない無線設備の軽微な変更工事をしたので、
無線局免許手続規則第25条第1項において準用する第12条第1項に規定する書類を添えて下
記のとおり届け出ます。