その他令和7年8月8日

事業を営む予備自衛官等に対する給付金支給申請書

掲載日
令和7年8月8日
号種
号外
原文ページ
p.15
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事業を営む予備自衛官等に対する給付金支給申請書

令和7年8月8日|p.15

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15歳7年8月8日台産日宮報(時3第181号
事業を営む予備自衛官等に対する給付金支給申請書
Rhase com the the the the the the and the the and the and the and the and1,.月日提出
(防衛大臣又は提出先の地方協力本部長)
19
申請者 住 所
事業所名
代表者名
自衛隊法(昭和29年法律第165号)第73条の4(同法第75条の8において準用する場
合を含む。)に規定する給付金について申請します。
備考:0.0
60
該当す01□には1印を記入するこ11
規格は、日本産業規格A列4番の縦位置とする。
3該当する口には行うことができなかった理由として②を選択した場合に記入すること。
0.00
備考
備考表中の[]の記載は注記である。
[様式を加える。]
事業を行Ur11とが
できなかった理由
※負傷又は発病年月日
※ 公務上の災害の認定年月日
事業を行った期間
事業を行うことがで04なかった期間
における事業継続のための代替措置
事業の形態
□自営業主 □自営業専従者
□その他(
11
+1
II
++
10
日から
日か10
日から
++
15
++
100
-
11
日まで
由
++
11
日まで
11
10
00
□①招集を受け自衛官となって勤務したため
□ ②公務上負傷し、又は疾病にかかったため
就労時間
合計時間
就労日数
主な就労時間帯
・シフト時間帯
就労実績
※日数に有給休暇を含み、
時間数に休憩・残業時間を含む。
事業を行うことができなかった
期間10うち休日の日の数
□月間 口週間
□□□□□□
時間
分(うち休憩時間
1
(分)
14
時{
分(VIち休憩時間
時 分~時
分)
年月
日/月
年 月
年月
時間/月
日/月
年 月
年月
時間/月
日/月
年 月
時間/月
24
14
口座番号
番号:
□当座 □普通 番号:
振込先金融機関
振込機関
口座名義
□□銀行 口金庫 口その他(
11
店
読み込み中...
事業を営む予備自衛官等に対する給付金支給申請書 - 第15頁
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