予備自衛官等である者の使用者に対する給付金支給申請書
令和7年8月8日|p.14
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令和7年8月8日金曜日官報(号外第181号)
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i予備自衛官等である者の使用者に対する給付金支給申請書」
自衛隊法(昭和29年法律第165号)第73条の3(同法第75条の8において準用する場
合を含む。)に規定する給付金について申請します。
別記様式第11 (第86条の4の3関係)
年月日提出
(防衛大臣又は提出先の地方協力本部長)
)殿
申請者 住 所
法人名
(法人番号:
備考:0-
1.0
(11
3該当する口には▼印を記入すること。…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
別記様式第11(第86条の4の3関係)
年月日提出
(防衛大臣又は提出先の地方協力本部長)
申請者住所
法人名
(法人番号...(19
代表者名
・給付金支給申請書(
自衛隊法(昭和29年法律第165号)第73条の3(同法第75条の8において準用する場
合を含む。)に規定する給付金について申請します。
□予備自衛官
住19
柴田画講
0.0
□ 【 術官
RE10
3該当する口には'印を記入すること。
0.0
10.00
100
1.0
$0.00
11
097
1.0
$11
0.00
$1.4
□予備自衛官
000
予備自衛官
1919
3323
事業に従事できなかった理由
□□
①招集を受け自衛官となって勤務したため
10
②公務上負傷し、又は疾病にかかったため
※負傷又は発病年月日
++
15
10
※ 公務上の災害の認定年月日
+1
11
11
事業に従事できなかった期間
就業規則等にFFめる休日
事業に従事できなかった期間
のうち就業規則等に定める休
日の日の数
勤務時間{44
振込機関
+1
11
日から
日から
AA
口月 口火
ロその他(
100
日から
口水
ロ木
口金
11
] 0日
++
由{
11
日まで
日まで
日まで
11
14
11
□常勤 口非常勤 (出勤指定日
14
分か00
14
所定労働時間 週
□□銀行 口金庫 口その他(
分まで
時間
11
11
一分
10
振込先金融機関
口座名義
口座番号
□当座 口普通
番号:
雇用事業19
事業所の名称
事業所の所在地
担当責任者の職
・氏名・連絡先
役職
(電話番号
151,0
2810
11
事業に従事できなかった理由
10
□□
□ 招集を受け自衛官となって勤務したため
□②公務上負傷し、又は疾病にかかったため
※負傷又は発病+1月日
+1
15
11
※ 公務上の災害の認定年月日
+1
11
11
事業に従事できなかった期間
就業規則等に70める休日
事業に従事できなかった期間
のうち就業規則等に定める休
日の日の数
勤務時間等
振込先金融機関
振込機関
口座名義
+1
11
日から
++
11
1194a
由{
日から
□□
11
口火
14
日から
口水
口金
i
14
□土
] ロ
日まで
11
ロその他(
19
11
口常勤 口非常勤(出勤指定口
14
分から
14
所定労働時間 週
□□銀行 口金庫 口その他(
分まで
時間
11
店
17
口座番号
□当座 口普通
番号:
雇用事業所
事業所の名称
事業所の所在地
担当責任者の職
・氏名・連絡先
役職
(電話番号
10.0
88
141,00