官報号外第167号掲載 第六号様式（その3）等
令和7年7月22日|p.83
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83令和7年7月22日火曜日官報(号外第167号)
第六号様式 (その3) (用紙日本産業規格A4・セビア色) (第三条第十条の二関係) [別紙十]
受付印
令和 年
所在地
〔所在地と併記〕
の場合は本店
(ふりがな)
(電話
1
法人番
※処理事項
殿殿
11
(ふりがな)
代表者
氏名
在の資本金の額
法人区分
資本剩余金の額の合算額
(解散日現在の額)
法第72条の2第1項
(解散日現在の額)
期末現在の資本金の額及び
期末現在の資本金の額
による加算後の額
{{
}死{
-通信目付印
確認
法人税の
令和
年{
To
10
1,
14
イに搗
f 法人
事務所 第
整理番号
申告区分
の正告正 定に
}の修申更決定
の 申 告 の 基 礎
(ふりがな)
経理責任者
申告年月
年 月
事業種目
資本金の
のうち中
の額及び
1,,00
小法人等に該
金の額が1億円以下の普通法人
末現在の資本金の額及び
期末現在o
資本準備金の額の合算額
のうち中小法人等に該
死 十億{
あるないもの
下の普通法人
のうち中小法人等に該当しないもの
1,
非中小シ
与人等
(事
摘要
税率(Too)
税 額
税)
所
所得金額総額
別表585
年400万円以下の
金額
得
年400万円を超え年
800万円以下の金額
年800万円を超える
金額
(
80
a)
10
an
(3)
33
35
(8)
10
17
割割
@+@+@
軽減税率不適用法人
の金額
付加価値額総額
付加価値割
付加価値額
資本金等の額総額
資本割
資本金等の額
000
000
100
000
000
000
11
+1
000
*:
十億{
百万{
法第72
(3)
(3
収入金額総額
収入割
収入金額
法第72条
19
19
(9
10
(3
19
所得金額総額
所得割
別表500
所 得 金 額
付加価値額総額
付加価値割
付加価値額
資本金等の額総額
資本割
資本金等の額
(3
19
収入金額総額
収入割
収入金額
法第72条
(3
(3)
18
10
付加価値額総額
付加価値割
付加価値額
資本金等の額総額
資本割
資本金等の額
000
000
000
000
000
TH
(使途秘匿金税額等)
法人税法の規定によっ
て計算した法人税額
試験研究費の額等に係る
法人税額の特別控除額
10
19
00
00
00
00
00
00
00
000,00
00
10
還付法人税額等の控除額
00
退職年金等積立金に係る
法人税額
課税標準となる法人税額
0+0-@+@
2以上の道府県に事務所又は事
業所を有する法人における課税
標準となる法人税額
法人税割額
(⑤又は⑥Xm
道府県民税の特定寄附金
税額控除額
税額控除超過額相当額の
加算額
外国関係会社等に係る控除対
象所得税額等相当額の控除額
外国の法人税等の額の控
除額
(9
10
10
6)
10
19
o
an
仮装経理に基づく法人税
割額の控除額
差引法人税割額
0-0+0-0-0-0
既に納付の確定した当期
分の法人税割額
租税条約の実施に係る法
人税割額の控除額
この申告により納付すべき法人
税割額
(3-@-0
均
算定期間中において事務所
匂 等を有していた月数
(9
(3
(3)
(9
(9
(3
(3)
(3
80
等
円×2
割)
額
既に納付の確定した
当期分の均等割額
すべき均等割額 10
「この申告により納付
00
き道府県民税額 16+@
60
のうち見込納付額
(
00
差引
0-2
特別区分の課税標準
差 引 0-2
80
(3
東場 額
協会 同上に対する税額
10
@x
(3
0.0
の 市町村分の課税標準
額{
1,
る算 同上に対する税額
@Xm
83
60
00
法人税の期末現在の資本金等の額
000
000
00
00
00
月{
0.0
00
00
00
000
000
収入金額総額
収入割
収入金額
事業税額 +0
+@+0+@+@+@
十四十
合同
(3
(8
事業税の特定寄附金
税額控除額
8-6-8-7
差引事業税額
13
事業税額の控除額
租税条約の実施に係る
18
(a)
a0
000
00
11
00
法附則
の控除額
令和6年改正
第8条第2項
令和6年改正法印
合和6年改正法附則
この申告により納付
仮装経理に基づく
事業税額の控除額
既に納付の確定した
当期分の事業税額
(8
(a)
(a)
10
(別表4)の(52))
法人税の所得金額(法人税の明細書(別表4)の(52))
@
法人税の当期の確定税額
00
決算確定の日
解散の日
00
残余財産の最後の分配又は引渡しの日
00
申告期限の延長の処分(承認)の有無
有無
事業税
有・無
法人税
00
法人税の申告書の種類
その他
青色・
この申告が中間申告の場合の計算期間
法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額
a
中 間 納 付 額
還付請求
64
資本金の額
(外貨)
資本準備金の額
(外貨)
(外貨)
要・否
翌期の中間申告の要否
国外関連者の有無
有無
金融機関及び支払方法
還付を受けようとする
法人区分
前事業年度の
口座番号(普通・
銀行
支店
イに掲げる法人
名