年分退職所得申告書（様式）
令和7年7月22日|p.47
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47 令和7年7月22日 火曜日 (号外第167号)
年分退職所得申告書
表
年 月 日
一
++
一
一
1年
一
一
10
九]
一
一
一
14
一
退職手当の支払者の
(住所)
(氏名)
名名
所 在 地
名称
(個人番号)
法人番号
ださい。
※提出を受けた退職手当の支払者が記載してください。
1,
あなたの
11
現住所
氏 名
個人番号
その年1月1
日現在の住所
1,000
14
このA欄には、全ての人が、記載してくた
の支
受けたことがない場合には、下のB
10
この申告書の提出先から受け
1 退職手当等の支払を受けることと
なった年月日
1
1月
年 月 日
る退職手当等についての勤続期
07間{
一
<一般障害の区分>
無
うち 特定役員等勤続期間
②退職の区分等
一般 障害
<生活扶助の有無>
との重複勤続期間
うち 一般勤続期間
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
一
無
一
無
11
有 無
うち 短期勤続期間
有
無
あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このB欄に記載してください。
の退職手当等についての勤
4 本年中に支払を受けた他
続期間
自
11
月
1月
年
年
年 月
年 月
B
うち 特定役員等勤続期間
有
無
1
1
月{
月{
年
年
1 年 月 口
自
至年月日
有無
一
無
一
無
③と④の通算勤続期間
00
一
1
うち 特定役員等勤続期間
一
との重複勤続期間
うち 一般勤続期間
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
一
うち 全重複勤続期間
一
無
うち 短期勤続期間
1
1
1月
月{
1
1
自
至
自 年 月 日
有
無
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
うち 一般勤続期間
一
無
一有
無
14
1,14
19
ありません。
記載する必要がありません。
19
下の各欄
一
年
月
自
日
十
4
表1
一
1
一
一
月
十
月
月
年
同
同
同
自
-
自
-
1
一
日
1
1
十
月
月
同
4
年
4
自
+
自
至
1
一
一
1
一
一
日
一
一
日
1
一
1
一
月
十
月
十
月
月
月
月(
月)
月
月
十
十
19
年
4
同
同
1
1
十
同
4
4
4
同
同
4
自
至
自
-
自
-
自
至
自
11
自
至
自
至
一
一
年
14
日
1
1
1
日
一
1
1
19
月
月
月
月
十
月
19
1
年
同
1
4
同
1
4
10
あなたが前年以前に次の退職手当等の支払を受けた場合には、その退職手
当等について、このC欄に記載してください。
(1)前年以前4年内に退職手当等の支払を受けた場合((2)及び(3)の場合を除
きます。) 前年以前4年内に支払を受けた退職手当等
(2) 令和8年1月1日以後、かつ、前年以前9年内に確定拠出年金法に基づ
く一時金の支払を受けた場合((3)の場合を除きます。)
令和8年1月1日以後、かつ、前年以前9年内に支払を受けた退職手当等
令和8年1月1日前、かつ、前年以前4年内に支払を受けた退職手当等
(3)本年中に確定拠出年金法に基づく一時金の支払を受ける場合 前年以前
19 年内に支払を受けた退職手当等
退職手当等についての勤続期間
6 左記の前年以前に支払を受けた
勤続期間と重複している期間
7 ③又は⑤の勤続期間のうち、6の
10
うち 特定役員等勤続
期間との重複勤続期間
10
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
一
無
一
無
自
11
自
11
自
至
自
11
11
A又はBの退職手当等についての勤続期間のうちに、
いて、このD欄に記載してください。
期間(③)に通算された前の退職手
⑧ Aの退職手当等についての勤続
当等についての勤続期間
自
至
自
至
有無
うち 特定役員等勤続期間
年
1
月{
月{
1
1
年
年
月{
月{
1
1
19
うち 短期勤続期間
当等についての勤続期間
期間(④)に通算された前の退職手
9) Bの退職手当等についての勤続
うち 特定役員等勤続期間
うち 短期勤続期間
有無
自
年
月{
1
無
1
月{
4
11
勤続
有
自
1月
年
月{
1
至
月{
年
自
1
1
1
無
11
年
月
1
1
1
1月
}月
4
年{
年 月
自
11
有 自 月 日
有
無
1,0
Care
A又はBの道職手当等についての動機間のうちに,前に支払を受けた退職手手手当等についての動簡間の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期期期期間等につ
年{
)③又は⑤の勤続期間のうち、⑧又は⑨
の勤続期間だけからなる部分の期間
一
一
10
うち 特定役員等勤続期間
10
うち 短期勤続期間
年
⑦と⑩の通算期間
有
無
有
無
年
年
00
うち この通算期間
6'
うち @と◎の通算期間
自
-
自
至
自
至
自
-
11
自
自
至
二
一
一年
一
一
一
1
日
日
日
日
1
一
日
日
日
日
1
月
月
月
月)
月
19
十
十
十
十
19
一
4
同
年
1
年
4
1
1
年
1
1
4
[B
区分
私を受けること
退職手当等の支
B又はCの退職手当等があ
12
収入金額
る場合には、このE欄に
となった年月日
(円)
Um
)泉{
も記載してください
徴収税額
(15 ( (
(円)
B
一般
知期
特定
役員
....
....
市町村民税
}特別徴
(円)
10
道府県民税
収 税 額
(円)
1
}(
月{
支受年
10.00
}}著書
..
..
退職
の、
区分
一般
一般
一般
一般
障害
障害
障害
障害
老 齢
給付金
14
(住所)名称 (氏名)
支払者の所在地