その他令和7年6月24日

住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に関する法律施行規則第17条の規定に係る届出書

号外p.118

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住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に関する法律施行規則第17条の規定に係る届出書

令和7年6月24日|p.118

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令和7年6月24日火曜日官報(号外第140号)
別記様式第二号(第十七条関係)
年月日
11
都道府県知事
10
}關{
中核市の長
届出者住所
又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称
代表者氏名
住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に関する法律施行規則
第17条の規定に係る届出書
下記の者は、精神の機能の障害を有することにより認知、判断及び意思疎通を適切に行うこと
ができない状態となったので、住宅確保要配慮者に対する賃貸生宅の供給の促進に関する法律施
行規則第17条の規定に基づき、届け出ます。
記記
備考
1.届出者が法人である場合には、代表者の氏名も記載すること。
2.病名、障害の程度、病因、病後の経過、治癒の見込みその他参考となる所見を記載した医師の診
断書を添付すること。
氏名
生年月日
届出者との関係
登録番号
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住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に関する法律施行規則第17条の規定に係る届出書 - 第118頁
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