業務に関する報告書（別紙様式）
令和7年5月23日|p.99
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後
正
改
別紙様式 (第16条関係)
(日本産業規格A4)
金融庁長官 殿
業務に関する報告書
第期(
日から
告書
月{
月{
年
年
年 月
年 月
年 月 口まで
年 月 日から
日まで
年 月 日提出
提出者 (郵便番号
所在地
電話番号(
商号又は名称
電話番号( )
11
10
[1~13 略]
目
代表者又は管理人の役職氏名
次
[1 2 略]
(記載上の注意)
[1~12 略]
13 その他特記事項
[表略]
(記載上の注意)
指定紛争解決欄間の役員(法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものにあって
は、その代表者又は管理人)、紛争解決委員等の関係者が拘禁刑以上の刑に処せられた場合、
逮捕、勾留された場合、刑事事件に関し起訴された場合、重要な不利益処分を受けた場合、
指定紛争解決機関が裁判手続の当事者となった場合等に,その概要を記載すること。
改
正
前前
別紙様式 (第16条関係)
金融庁長官 殿
[1~13 同左]
[12 同左]
(記載上の注意)
[1~12 同左]
13 その他特記事項
[同左]
(記載上の注意)
業務に関する報告書
第期(
日から
告書
月
年
年
年 月
年 月 口まで
年 月 日から
19
日まで
(日本産業規格A4)
年 月 日提出
1
提出者 (郵便番号
所在地
電話番号(
商号又は名称
電話番号( )
1-
代表者又は管理人の役職氏名
次
11
指定紛争解決機関の役員(法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものにあって
は、その代表者又は管理人)、紛争解決委員等の関係者が禁錮以上の刑に処せられた場合、
逮捕、幻留された場合、刑事事件に関し起訴された場合、重要な不利益処分を受けた場合、
指定紛争解決機関が裁判手続の当事者となった場合等に、その概要を記載すること。
備考 表中の [ ] の記載は注記である。
3 [同上]