その他令和7年5月21日

運転免許に関する報告書（健康状態等）

号外p.74

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運転免許に関する報告書（健康状態等）

令和7年5月21日|p.74

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報告書
を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことが 口はい □いいえ
1 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)
ある。
が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部
□はい □いいえ
らず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3 口はい 口いいえ
3過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわ
回以上となったことがある。
飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3
4 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
日以上続けたことが3回以上ある。
病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けてい
るにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
□はい □いいえ
5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控える
よう助言を受けている。
□はい □いいえ
公安委員会 殿
年 月 日
上記のとおり報告します。
氏名
(注意事項)
1 各質問について、該当する口にレ印を付けて報告してください。
は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。
2 各質問に対して「はい」と報告しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又
(運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に報告してくださ
(20
3 虚偽の報告をした方は、1年以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処せられます。
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運転免許に関する報告書（健康状態等） - 第74頁
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