別記様式第十二の二（質問票）
令和7年5月21日|p.73
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
府令
別記様式第十二の二(第十八条の二の二、第二十九条、第二十九条の二関係)
質問票
次の事項について、該当する口にレ印を付けて回答してください。
を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことが 口はい □いいえ
1 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)
ある。
が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部
□はい □いいえ
らず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3 口はい □いいえ
3 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわ
回以上となったことがある。
飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3
4 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
日以上続けたことが3回以上ある。
病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けてい
るにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
□はい □いいえ
5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控える
よう助言を受けている。
Oはい ロいいえ
公安委員会 殿
年 月 日
上記のとおり回答します。
氏名
(注意事項)
は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。
1 各質問に対して「はい」と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又
(運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載してくださ
(2)
2 虚偽の記載をして提出した方は、1年以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処せられ
ます。
3 提出しない場合は手続ができません。
備考 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。