有害物質の目録第1部の要目及び国際証書様式
令和7年5月21日|p.46
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有害物質の目録第部の要目
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有害物質の目録第部の識別番号/確認番号
注釈条約附属書第5規則に定める有害物質の目録第1部は、有害物質の目録に関する国際証書
の不可欠な一部であり、当該国際証書に常に添付しなければならない。有害物質の目録第1
部については、 機関が作成する指針に定める標準様式に基づいて作成すべきである。
この証書は、次のことを証明する。
1この船舶が、条約附属書第10規則の規定により検査されたこと。
2検査の結果、有害物質の目録第部が条約の関係規定に完全に適合していること、
この証書の基礎となる検査の完了の日(日/月/西暦年)
(合) )
この証書は,(日/月/西暦年)まで効力を有する。
において発給した。
(証書の発給の場所)
(日/月/西暦年)
(発給の日)
(証書の発給について正当に権限を与えられた職員の署名)
(必要に応じて、当局の印章)
第11規則6の規定を適用する場合における5年未満の期間について発給された証書の
有効期間を延長するための裏書(注)
この船舶は、条約の関係規定に適合していると認められる。よって、この証書は、条約附属書第11
規則6の規定により(日/月/西暦年)まで効力を有する。
10 10 10 10 10 100
署名
1222222712221111111111111111111111111111
(正当に権限を与えられた職員の署名)
彗星
場所
日付(日/月/西暦年)
官ロ
(必要に応じて、当局の印章)
更新検査が完了し、第11規則7の規定を適用する場合における裏書(注)
この船舶は、条約の関係規定に適合していると認められる。よって、この証書は、条約附属書第11
規則7の規定により(日/月/西暦年)まで効力を有する。
海阜日曜日日17日
(正当に権限を与えられた職員の署名)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
日付 (日/月/西暦年)
(必要に応じて、当局の印章)
日 月 日 金曜日
注 検査時の裏書のページは、 主管庁が必要と認めるときは複製され、 証書に添付される。
第11規則8又は9の規定を適用する場合における検査港に到着するまでの期間
又は猶予期間について証書の有効期間を延長するための裏書(注1)
この証書は、条約附属書第11規則8又は9の規定(注2)により(日/月/西暦年)
まで効力を有する。
(正当に権限を与えられた職員の署名)
場所
日付(日/月/西暦年)
(必要に応じて、当局の印章)
追加検査時の裏書(注1)
この船舶は、 条約附属書第10規則の規定による追加検査において、 条約の関係規定に適合している
と認められた。
署名
場所
日付(日/月/西暦年)
(必要に応じて、当局の印章)
注1検査時の裏書のページは、主管庁が必要と認めるときは複製され、証書に添付される。
注2該当しないものを抹消すること。