その他令和7年3月31日

戦没者等の遺族に対する特別弔慰金請求書（様式第一号）

掲載日
令和7年3月31日
号種
特別号外
原文ページ
p.33
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戦没者等の遺族に対する特別弔慰金請求書（様式第一号）

令和7年3月31日|p.33

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様式第一号(第一条関係)
(表面
様式第一号(第一条関係)
戦没者等の遺族に対する特別弔慰金請求書
様式第一号を次のように改める。
(裏面の記載上の注意をよく読んで記載してください。)
上記により、「戦没者等の遺族に対する特別弔慰金支給法」の特別弔慰金を請求します。
(A列4番)
フリガナ
氏 名
(姓)
(名)
除籍時の
本籍等
陸軍(軍人・軍属)
都道
府県
生年月日
年月日
明治・大正・昭和
年
昭和 平成 令和
4
フリガナ
講
氏 名
(名)
生年月日
明治・大正・昭和・平成・令和
4
同
配偶者・子・父・母・孫・兄・姉・弟・妹・甥・姪・その他(
日
11
自宅・携帯
府県
都道
前回受給者 前回は別の者が受給 新規請求者で以下のいずれか (※)
1.令和2.4.1～令和7.3.31に年金受給者が失権
新規請求者で以下のいずれか(※)
2.上記以外で過去に遺族のいずれも請求していない
年月日
令和
との続柄
配偶者・子・父・母・孫・兄・姉・
弟・妹・甥・姪・その他(
都道
府県
区 分
成年後見人等 ・ 親権者等
国外居住請求者の代理人
金融機関の名称
なお、同順位者が数人ある場合は、次の事項を承諾の上、全ての同順位者を代表して特別用慰金を請求します。
権利の裁定は全ての同順位者に対してしたものとみなされるため、他の同順位者は権利の裁定を受けた者に対
し、各々の持分を主張することができます。
他の同順位者から各々の持分を主張された場合は、権利の裁定を受けた者の責任で調整を行います。
本請求書の請求者の氏名及び連絡先は、特別弔慰金の請求又は審査請求を行った他の同順位者に教示されます。
下記の記載欄に記載の氏名が請求者の氏名と異なる場合は、請求者の氏名並びに下記記載欄の氏名及び連絡先が
教示されます。
読み込み中...
戦没者等の遺族に対する特別弔慰金請求書（様式第一号） - 第33頁
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