その他令和7年3月31日

生活困窮者住居確保給付金支給申請書

掲載日

令和7年3月31日

号種

特別号外

原文ページ

p.391

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和7年3月31日|p.391

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様式第一号(第十三条度係)(表面)(株式1-1)(表面)

生活困窮者住居確保給付金支給申請書(則第11条第1項第1号の規定による支給)

フリガナ

1氏名

②生年月日

③電話番号

西暦年月日満 ( ) 歳

④次の1.又は2.の場合であること (いずれか該当する数字をOで囲んだうえ、該当する方に記載)

様式第一号を次のように改める。

⑤離職等前に世帯の生計を主として維持していたこと又は申請月において維持していること

⑥次の1.又は2.のいずれかに該当していること(いずれか該当する数字をつで囲んだうえ、該当する方に記載)

申立事項

⑦申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金等が次のとおりであること

上記の申立事項に相違なく、則第13条の規定により、必要書類を添えて住居確保給付金の支給を申請し

ます。

私の個人情報が、住居確保給付金の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の融資を行うため

に必要となる範囲で、都道府県等、公共職業安定所、特定地方公共団体、職業紹介事業者であって地方公

共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用さ

れることについて了承します。

また、裏面の注意事項について、同意します。

西暦年月日

熱道府県等の長康中請者氏名

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