軽油引取税納付申告書（様式）
令和7年3月31日|p.286
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前17年3月31日岡田官村馬川勝馬8里286
第十六号の十二様式(提出用)(用紙日本産業規格A4)(第八条の二十八関係)
軽油引取税納付申告書
受付印
(令和
+1
合和
10
13
合和 年 月 日
11
個人番号又は法人番号
納税者の氏名又は名称
納税者の住所又は所在地
令和
+
月分
販売した軽油又は燃料炭化水素油の数量
18
(ア)
-0.00
10.00
-0.00
10,00,00
10,00,,00
1,,00
1,,0000000
10.00
-0,000000
$ 10
[課税の区分
数{
4.0
1,0
ているものである。 これられている. これられている. この
第 このうと解決の不能を認され又は誤される。 これられる
販売した燃料炭化水素油の数量
00
の数量
差引計 0-@-@
(ア)
13
199111119
the the the the the the the the the
(第2號) 第2號 (第2號 第2號
10.00
IND CONTION
Comer fores of Cares
1991
1911111119
100 100 100 100 100 100 100 000 000
第 號 4 號 19999119
0
100
199
1,,0
00
TOTER CONTINTERESTION
43
( ( ( ) ( ) ( ) (5) (5) (5) (1) の
11のうち調波の承認を受けた燃料炭化水素油に含まれ、
の数量
com and ancor anreareareareanming anming in in in a
差引計 4-0-0-0-@
(イ)
(ウ)自動車の保有者が
1999
1,,00
PARES
消費した炭化水素油の数量
10
⑨のうち消費の承認を受け又は自動車用炭化水素油炭化水素油酸
0000000000000000000000000000
43
差引計 0-0-0
(ウ)
10
(エ) 特別徴収義務者が
増減した時に観測を所
Statect The
1,.0
40
所有に係る軽油の数量
198
198
0.00
のうち既に軽油引取税が課され又は課されるべき軽
10のうちア
198
1,8
(15) 15のうち元売業者が納期限までに他の元光業者に引き⑭
19
a a the and a and anwer the anwer the - anwer the and the anwed the and the and the anwed the and at
tro )
差引計10-⑬-⑬-⑬-⑬
RE
(エ)
一
10
11
自分)
11
(右詰で記載)
こomberstion
重量重量
事業者コード
1,000
事務所コード 処理区分
1,110,0000
申告年月日
(電話
12
整理番号
リットル
課税の区分
消費した軽油の数量
数
(@
(オ)
0.00%
100
1,0000
(干) 特別徴収穫荷量が
4.
10orち免税用途に供した軽油の数量
(免税用途:
用)
(@
10.0
き軽油の数量
差引計⑩-⑩-B-⑬-⑬
STRESS
(キ) 免税軽油の引取り
DATER
Re
譲渡した軽油の数量
消費した軽油の数量
⑩-⑩のうち既に軽油引取税が課され又は課されるべし
0
18
1
(オ)
(力)
(キ)
消費又は譲渡した軽油の数量
19
(ク) 特別徴収義務者以
1
10.00軽油引取税が課され又は課されるべき軽油の数量に
0,0000000
10.00
43
-0.00
し又は他の者に譲渡し
al
45 組織が職され又は測されるべき揮発出の数量に
た場合
揮発油税が課され又は課されるべき揮発油の数量、
差引計 0-@-@
(ク)
(外の方が軽油を輸入し
輸入した軽油の数量
19
(ケ)
納付すべき軽油引取税額
14
19
(ア)+(イ)+(ウ)+(エ)+(オ)+(カ)+(キ)+(ク)+(ケ)
円×@
10
リットル
円{
添付免税証
枚(
リットル分)