その他令和7年3月26日

予防接種済証(様式第三号)

掲載日
令和7年3月26日
号種
号外
原文ページ
p.32
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予防接種済証(様式第三号)

令和7年3月26日|p.32

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様式第三号(第四条第二項関係)
証明書発行者[Certificate Issuance Authority]
備考 不要の文字は抹消して用いること
予防接種済証
Vaccination Certificate of
姓(旧姓) (別姓) 名(別名)
[Surname (Former surname) (Alternative surname) Given name (Alternative given name) ]
生年月日 [Date of Birth] (YYYY-MM-DD)
国籍地域 [Nationality/Region]
旅券番号[Passport Number]
接種回
[Dose
Number]
接種年月日
[Vaccination
ワクチンの種類
[Vaccine Type]
メーカー
[Manufacturer]
製品名
[Product Name]
(YYYY-MM-DD)
製造番号
[Lot Number]
接種国
[Country of
Vaccination]
日本国厚生労働大臣
[Minister of Health, Labour and Welfare, Government of Japan ]
証明書ID [Certificate Identifier〕証明書発行年月日[Issue Date](YYYY-MM-DD)
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予防接種済証(様式第三号) - 第32頁
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