機能性表示食品遵守事項様式（自己点検等報告）
令和7年3月25日|p.126
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様式第七号
機能性表示食品遵守事項様式
自己点検等報告
については、該当するいずれかの数字を記載してください。
別紙様式()遵守の状況等の自己点検及び評価に関するチェックリスト
又は「×」のいずれかの記号を記載してくださいo'ただし、①、②、③又は④が選択できる項目
今回の報告期間において、次の遵守事項について自ら点検及び評価を行い(41ェック欄に「○」
0.7
1.0
(co
10
10
11
199
of
11
11
O」
(fo
100
1/1
1.
④ ①から③までのいずれにも該当しないof14
19
14
11
**
(1
91
10
大項目
安全性
及び機能
性の根拠
に関14ON
事項
二 生産・製
造及び19
質の管理
に関する
事項
(2)
して届出していない
③ 天然抽出物等を原材料1714る錠剤、カ
(
19
14
19
19
構築中である。
11
11
100
10
PRIS
して届出してお
11
10.00
100
112
199
○楽
10
10
X
14
10
198
14
100
0.1
14
1.
14
14
11
198
0.0
1.
19.0
14
--
0.0
15
14
11
14
14.4
1,
11
10k
1,00
111
100
15
10
15
10
1.4
14
0.0
1 天然抽出物等を原材料とする錠剤、
0
14
10
14
198
PM
19
19
10
100
0.00
19.0
10
14.4
00
10
11
14.4
14
19
14
11
17
14.4
100
3t
0.00
11
等食品として届10.0をした届出者にあっ0.094
14
11
100
10.0
14
19
14
届出に係る食
ADE
26 の4の項イにより届出された体制により(同表の6の項ロ
10
19
198
11
Ok
100
24
19
000
1.
12
14
19
1.1
11
○冒
19.0
1
(勘
14
14
199
4 1から③までのいずれ
11
914
1.0
10
198
0.00
ffor
10
100
0.0
19
15
0.00
※※
なかった。
(
11
14
19
14
ON
11
一国
19
10
11
100
11
14
19
1.0
10
1.4
1.4
PM
1.
11
0.00
CT
10.00
0.00
00
11
1
14
11
ON
11
1,00
14
19
たため、そのIIを届け出
11
19
100
19
100
11
(1
18
く消費者庁長官に報告して
11
見が得られたときは、
17
11
0.0
19
0.00
14
19
198
4 1から3までのいう
14.4
0.00
11
Co
0.00
100
14
19.0
100
ON
144
0.00
ON
0.0
14
1.
一六
11
14.4
(1
19
199
PM
198
100
0.00
14
11
Ci
10
11
11
197
100
0.00
14.4
19
19
10
11
10
14
1.0
J.
111
10
14
100
19
10
00
10
14
199
14
10.00
10.00
19
0.00
14
8/1
100
※{
100
91
10.00
14
10
11
11
14
14
10
11
11
14
0.0
14
11
100
17
14
11
14
10
14
11
100
17
小島{
0.00
1.
100
14
0.0
1.
XX
14
11
0.4
10
11
14
10.0
10
199
1.
11
14
17
198
100
1.4
14
197
10
1.4
11
10.0
14
19
10
14
PM
11
199
10.00
11
10.00
0.00
14
11.4
19
100
Pre
19
1,.
19
1.0
11
11
0.0
07
17
17
19.4
10
PM
(1)
映した内容を届け出
11
10.0
11
1,1
14
10.00
14
10
0.00
10
0.0
10
10
197
17
19
14
14
14
10.00
0.00
14
19
10
19.0
100
ON
11
1.0
11
00
24.4
1.0
1.4
1/1
14
100
11
10
14
14
14
100
19
14
91
小項目
1.4
196
10.0%
11
PM
14
14
19
100
14
PM
11
199
14.4
100
10
17
PM
IV
71
(b{
10
11
9
10
11
10
11
91
X1
11
199
97
チェック
0.0
10
--
※で示している項目については必須項目です。
別表第26に掲げる事項について点検を行って
いる ※
別表第27の1の項「安全性及び機能性の根拠に
関する事項」の遵守状況について点検を行って
いる ※
別表第27の2の項「生産・製造及び品質の管理
に関する事項」の遵守状況について点検を行っ
ている ※
別表第27の3の項「健康被害の情報の収集及び
提供に関する事項」の遵守状況について点検を
行っている ※
チェックリスト(公開) ※
試験成績書(非公開) ※
□ はい
□ はい
はい
□はい
□はい