機能性表示食品届出食品基本情報様式I
令和7年3月25日|p.80
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様式第一号
機能性表示食品届出食品基本情報様式I
版数(非公開)
履歴(非公開)
最新情報(非公開)
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受付番号(非公開)
届出日
届出番号
届出の種類(非公開)
■届出者
法人番号(非公開)
法人名※
住所※
主たる事務所の所在地
代表電話番号(非公開)※
■届出担当者の情報(非公開)
①部署※
氏名※
連絡先電話番号※
連絡先メールアドレ
ス※
②部署
氏名
連絡先電話番号
連絡先メールアドレ
((
③部署
氏名
連絡先電話番号
連絡先メールアドレ
又、
連絡先内線番号
連絡先メールアドレ
ス(確認用)※
連絡先内線番号
連絡先メールアドレ
ス(確認用)
連絡先内線番号
連絡先メールアドレ
ス(確認用)
代表者氏名※
・上記連絡先を食品表示制度に関する消費者庁からのお知らせに使用することに同意する。(非
公開)
はい□いいえ□(いずれかにチェックして下さい。)
■届出食品
商品名※
名称※
機能性関与成分名※
機能性関与成分はエキスである。□
機能性関与成分の組合せが新規である。
表示しようとする機能
性※
消費者対応部局(お客
様相談室等)の連絡先
(電話番号等) ※
情報開示するウェブサ
イトのURL※
届出事項及び開示情報
についての問合せ担当
部局※
・その他加工食品と
該当しない理由
11の他加工食品として届出する場合、天然抽出物等を原材料とする錠剤、カプセル剤等食品11
当該食品が想定する主な対象者(疾病に罹患している者、未成年者、妊産婦(妊娠を計画して
いる者を含む。)及び授乳婦を除く。)※
シャ
販売開始予定日
■変更届出の場合
・新規の届出に係る変更でない事の説明※(非公開)
新規届出が必要になる、以下の場合には該当しない。はい□
ア原材料の配合割合又は製造方法について、製品の同一性が失われる程度の変更がある場合