その他令和6年12月27日

私立学校教職員共済高齢受給者証様式

号外p.52

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私立学校教職員共済高齢受給者証様式

令和6年12月27日|p.52

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(表)
様式第七号(第十五条、第十六条、第二十七条関係)
私立学校教職員共済高齢受給者証交付
記号番号(枝番)
氏名
生年月日
氏名
生年月日
住所
発効年月日
有効期限
一部負担金の割合
発行機関所在地東京都文京区湯島1丁目7番5号
保険者番号
名称及び印
日本私立学校振興・共済事業団
共済事業本部 印
(裏)
注意事項
1. この証の交付を受けたときは、直ちに、住所欄に住所を記入し、大切に保持してください。
2. 保険医療機関等について診察を受けようとするときには、その窓口で電子的確認を受けるか、この証を資格確認書に添えて渡してください。
3. 加入者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき又は有効期限に達したときは、直ちに、この証を学校法人等を経て事業団に返してください。
4. 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。
5. 表面の記載事項に変更があったときは、遅滞なく、事業団に報告のうえ訂正を受けてください。
様式第七号(2)(第十一条ノ一、第八条ノ十六関係)
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私立学校教職員共済高齢受給者証様式 - 第52頁
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