私立学校教職員共済資格確認書様式
令和6年12月27日|p.52
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(表面)
私立学校教職員共済
資格確認書
【家族】被扶養者
| 記号 | 番号 | 発行番号 |
| 氏名 | 令和年月日交付 | 枝番 |
| 生年月日 | 年月日 | 性別 |
| 認定年月日 | 年月日 |
| 加入者氏名 | 年月日 |
| 有効期限 | 年月日 |
| 保険者所在地 | 日本私立学校振興・共済事業団 |
| 保険者番号・名称 | 印 |
(裏面)
保険診療を受けようとするときは、この確認書を保険医療機関等の窓口に提示してください。
※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
(記入は自由です。)記入する場合は1.2.3.のいずれかの番号を○で囲んでください。
1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも移植の為に臓器を提供します。
2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
3. 私は、臓器を提供しません。
(1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。)
【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】
【特記欄：
署名年月日：年月日
本人署名(自筆)：
家族署名(自筆)：]
備考 1. 紙その他の材料を用い、使用にも耐えうるものとする。
2. 必要な事項は、これを印刷し、又は電磁的方法により記録することができる。
3. 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができる。
4. 住所欄には外国籍者等として現在在留資格証明書の「氏名欄」と表示すること。
5. 加入者証及び被扶養者証に記載されている事項を関係事務所に「氏名欄」と表示すること。
(1) 資格確認書の交付を受けたときは、直ちに、住所欄に住所を記入して大切に保管すること。
(2) 保険医療機関等において診療を受けようとするときはその窓口で電子式資格確認を受けるか、資格確認書を添えて渡すこと。
(3) 診療を受けるときに支払う金額は、義務教育就学児(6歳の誕生日の前日以後の最初の3月31日まで)の場合は、保険診療費の費用十人以内の医事療養に係る費用を除く場合その月)以後の場合は、高額療養費に充当割合であること。
(4) 加入者の資格がなくなったとき又は被扶養者がその要件を欠くに至ったときは、遅滞なく、事業団に提出して訂正を受けなければならないこと。
(5) 理部及び運営管理本部を参事国に返納すること。
(6) 有効期限を超過したときは、資格確認書を使用することはできないこと。また、有効期限を超過した資格確認書を使用して保険給付を受けた場合は、保険給付費の返還を求められることがあること。
(7) 不正に資格確認書を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあること。