建設業法に基づく届出書（様式第二十二号の三）
令和6年12月12日|p.18
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様式第二十二号の三(第十条の二関係)
(用紙A4)
00008
届出書
下記のとおり、
(1) 建設業法第7条第1号に掲げる
基準を満たさなくなった
(2) 建設業法第7条第2号又は同法第15条第2号
に掲げる基準を満たさなくなった
(3) 営業所技術者等を削除した
(4) 欠格要件に該当するに至った
ので届出をします。
令和年月日
地方整備局長
北海道開発局長
知事殿
届出者
項番大臣コード
許可番号[ ]513[] 国土交通大臣許可(般特-[])第[][][][][][]号
許可年月日
令和[][]年[][]月[][]日
記
(1) 建設業法第7条第1号に掲げる基準(経営業務の管理責任者等) を満たさなくなった場合
元号〔令和R、平成H、昭和S、大正T、明治M〕
氏名[ ]52[][][][][][][][][]
生年月日[][]年[][]月[][]日
{
(2) 建設業法第7条第2号又は同法第15条第2号に掲げる基準(営業所技術者等) を満たさなくなった場合
(3) 営業所技術者等を削除した場合
}
元号〔令和R、平成H、昭和S、大正T、明治M〕
氏名[ ]53[][][][][][][][][]
生年月日[][]年[][]月[][]日
営業所の名称
建設工事の種類
元号〔令和R、平成H、昭和S、大正T、明治M〕
氏名[ ]53[][][][][][][][][]
生年月日[][]年[][]月[][]日
営業所の名称
建設工事の種類
元号〔令和R、平成H、昭和S、大正T、明治M〕
氏名[ ]53[][][][][][][][][]
生年月日[][]年[][]月[][]日
営業所の名称
建設工事の種類
(4) 建設業法第8条第1号及び第7号から第14号までに規定する欠格要件に該当するに至つた場合
具体的事由