統計表令和6年11月29日

旅券申請書類等提出委任申出書（別記第4号の2様式）

号外p.151

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発行機関外務省

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旅券申請書類等提出委任申出書（別記第4号の2様式）

令和6年11月29日|p.151

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変更残存
出発予定日年月日※主要渡航先での滞在期間□3ヶ月未満□3ヶ月以上
※次の各項目のいずれかに該当する場合には、該当する項目の□にレ印をつけた上で、下記の渡航目的及び渡航先を記入してください。①□表面の刑罰等関係欄に該当する事項がある場合②□旅券の二重発給を受けようとする場合
渡航目的(具体的に)②の場合は、二重発給が必要な理由も記入
今回の渡航先(渡航先国名と、コード表を参照して国コードを記入してください)
国名コード
旅券面の氏名表記(申請書表面のヘボン式と異なる氏名表記を希望する場合、以下の氏名表記欄にローマ字活字体大文字で記入してください(姓と名のどちらか一方の場合もあります)。また、別名併記を希望する場合、戸籍上の氏名に続けて、前後を括弧で囲んで、括弧の中に別名を記入してください。)(別名併記の記入例:GAIMU(TANAKA))
(姓)
(名)
注:旅券面への表記可能な字数は姓・名・スペース合わせて37字(別名併記を除く)までです。記号(、・~など)や、数字(Ⅲなど)等は記入できません。但し、別名併記の()は記入可。
外務大臣殿令和年月日在大使総領事殿法定代理人(親権者、後見人など)署名(過去5年以内に申請した前回旅券を受け取らず、その旅券が失効した場合は、通常より高い手数料を徴収します。)(申請者が未成年の場合は親権者や未成年後見人等の法定代理人署名が、申請者が成年で成年後見人が選任されている場合には成年後見人の法定代理人署名が必要です。署名は必ず本人が戸籍に記載のとおり、かい書体で行ってください(署名が困難な場合を除く)。本人確認のために印鑑登録証明書を使用する場合は、押印が必要です。)
本人確認欄	(1点でよい書類)□戦傷病者手帳□宅建取引士証□電気工事士免状□無線従事者免許証□官公庁職員身分証明書□身体障害者手帳(偽造防止、写真付き)□日本国旅券□個人番号カード□運転免許証□船員手帳□海技免状□猟銃等所持許可証	(2点必要な書類)以下の資格確認書□国民健康保険□健康保険□船員保険□後期高齢者医療□国家公務員共済組合・地方公務員共済組合・私立学校教職員共済制度その他□介護保険証□年金証書等□印鑑登録証明書及び実印□その他写真付きの身分証明書□一時帰国者

官公庁記載欄	□本人□代理
	非へボン姓名別名併記長音表記疎明資料名理由□氏名□本籍□性別□生年月日
申請書類等提出委任申出書(法定代理人が申請者に代わって申請書類などを提出する場合には、本様式の提出は不要です)
申請者記入	私は旅券法第3条第6項の規定に基づき、下記の引受人を通じて旅券申請書類等を提出いたしたく、申し出ます。令和年月日引受人氏名申請者との関係引受人住所

引受人記入	私は本件申請に係る必要書類等を申請者に代わり提出することを引き受けました。私が提出する申請者の所持人自署は本人自筆のもの(又は適正な記名)であること及び写真は本人のものに相違ないことを確認します。私は、過去5年間、旅券の不正取得に係わったことはありません。令和年月日連絡先電話番号()生年月日明治・大正・昭和・平成・令年月日
注意事項	1.「申請者記入」欄には、申請者本人が記入してください。2.申請者の指定した者が、代わりに申請書類などを提出する場合には、提出者本人を確認するに足る書類等を提示(出)してください。3.この申請による旅券取得が日本国法令の罰則に該当する場合、申請者に代わって必要書類などを提出した者も罰せられることがあります。

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