統計表令和6年11月29日

診療報酬領収済明細書(歯科用)様式

号外p.86

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診療報酬領収済明細書(歯科用)様式

令和6年11月29日|p.86

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診療報酬領収済明細書
組合員等記号・番号保険者番号組合の名称
組合員住所氏名
療養者住所氏名年月日生
公傷乗船中発病したもの転帰
下船中発病したもの綿
部傷位病及び名左右治療経過死亡転院中止
初診年月日当月開始年月日診療日数終診年月日
診療料内訳摘要概要
投薬料内服薬種類日分円経緯及び診療事実に関する理由
種類日分円
頓服薬種類回購剤円
注射料外用薬種類回購剤円
皮下筋肉内注射回円
静脈内注射回円
処置料(含)抜歯回円
普通根管処置回円
複雑根管処置回円
按接回円
根充回円
充填料アマルガム歯円
セメント歯円
インレー料金合金ポストア複雑かとうか歯円
銀合金歯円
備考
1 この明細書は、歯科医師から診療を受け、又はその処方箋に基づいて調剤を受けた場合に用いる。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
補てつ料義歯床歯
金属こう14K特殊鋼不銹鋼レスト
有無
パラジルバーリンガールバー特殊鋼不銹鋼
歯冠性被覆14Kレジン陶歯
支台築造
金属冠金パラ銀合金
その他
手術料抜歯術
その他
処置費(暫)歯石除去
レントゲンその他
合計
領収済額
上記のとおり領収しました。
令和年月日
医療機関名及びその住所
初診の日の診療に要した額
入院の初日年月日
読み込み中...
診療報酬領収済明細書(歯科用)様式 - 第86頁
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