統計表令和6年11月29日

特別療養証明書整理簿及び限度額適用認定証の様式

号外p.82

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特別療養証明書整理簿及び限度額適用認定証の様式

令和6年11月29日|p.82

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別紙様式第24号
特別療養証明書整理簿
旧組合員の組合員等記号・番号組合員であった者の氏名特別療養者氏名傷病名交付年月日受給期限満了等の年月日返納又は亡失年月日備考
備考用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
別紙様式第25号(表)
○○共済組合限度額適用認定証
令和年月日交付
組合員記号番号(枝番)
氏名
生年月日年月日
適用対象者氏名
生年月日年月日
住所
発効年月日令和年月日
有効期限令和年月日
適用区分
発行機関保険者番号及び名称
マイナ保険証(※)を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。※電子資格確認に利用される個人番号カードをいいます。
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特別療養証明書整理簿及び限度額適用認定証の様式 - 第82頁
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