その他令和6年11月29日

調剤報酬明細書様式

号外p.280

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調剤報酬明細書様式

令和6年11月29日|p.280

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○調剤報酬明細書
都道府県番号薬局コード4調剤1社・国2公費3後期1単独22併33併2本外4六外6家外8高外一0高外7
令和年月分
ーー保険者番号給付割合10987()
公費負担者番号①公費負担医療の受給者番号①
公費負担者番号②公費負担医療の受給者番号②被保険者資格に係る記号・番号(枝番)
氏名1男2女1明2大3昭4平5合..生特記事項保険薬局の所在地及び名称
職務上の事由1職務上2下船後3月以内3通勤災害
保険医療機関の所在地及び名称保険医氏名16273849510受付回数保険公費①公費②回回回
都道府県番号点数表番号医療機関コード
医師番号処方月日調剤月日処方調剤数量調剤報酬点数公費分点数
医薬品名・規格・用量・剤形・用法単位薬剤料点調剤料点薬剤料点加算料点
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摘要※高額療養費円
※公費負担点数点
※公費負担点数点
保険請求点※決定点一部負担金額円減額割(円)免除・支払猶予調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点
公費①点※点円点点点
公費②点※点円点点点
備考 1. この用紙は、A列4番とすること。 2. ※印の欄は、記入しないこと。
読み込み中...
調剤報酬明細書様式 - 第280頁
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