その他令和6年11月29日

診療報酬明細書(様式)

号外p.279

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診療報酬明細書(様式)

令和6年11月29日|p.279

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診療報酬明細書
都道府
医療機関コード
県番号
(歯科)令和 年 月分31社・国3後期1単独2本外8高外一
歯科2公費22併4六外
33併6家外0高外7
保険者番号給付割合10987()
公費負担者番号公費負担医療の受給者番号
被保険者資格に係る記号・番号(枝番)
氏名特記事項届出保険医療機関の所在地及び名称
1男2女1明2大3昭4平5令・・生補管歯初診
職務上の事由1職務上2下船後3月以内3通勤災害
傷病名部位診療開始日年月日
診療実日数日(日)
転帰治癒死亡中止
初診時間外休日深夜乳・時間外乳・休日乳・深夜特連特地外安全外感染
再診×時間外×休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜××外安全×外感染×
管理・リハ歯管+++摂管主管義管実地指+P画像×看×その他
投薬・注射内屯外注調××処方×+×措×+×処×+×注××
X線検査全顎枚色調×P混検×P部検×基本検査×精密検査×その他
標××S培×頸運動×歯検×××
パ××EMR×××××
処置・手術う蝕×保護××Rロ×填塞××Hys×咬調××
抜×感×根×根×加×生×除×T.cond×F局
×根×××圧×切×去×歯清P処×
髄×処×貼×充×充×+×+××SPT++P重防
SC×+××+×SRP前×小×大×前×小×大×
抜歯乳×前×+×臼×+×理×+×切開××
その他
麻醉伝麻×浸麻×その他
歯冠修復及び欠損補綴補診××維持管理×××印××××
歯冠形成~生単~前C×~失単~前C×窩洞×象××××
金硬×金硬×I+C×咬合×××
既製×既製×経度××××
セラミック前接×+×セラミック前×+×試適××
金×+××金×+××××
支台築造×メタル前小×大×その他前小×大×修形×充形×+×
金属歯冠修復乳前小銀×××××硬ジ××充填1材充I××
前小パ××××××乳××××
大パ××××仮着××充填2材充II××
大銀×××××××
CAD/CAM(I)×(Ⅱ)×(Ⅲ)×チタン×前チタン×樹脂バ強小×バ大×超耐小×超大×レジン×
セラミックインレーバ前×銀前×鋳造バ大×コルコア(I)×(Ⅱ)×装着××パーナー××
バ小×銀小×バ小×(Ⅲ)×(IV)×材料××Br装着×
バ大×銀大×銀×鋳バ×コバ×屈曲不特×保×
総義歯1~4歯××磁石アタッチメント×鋳造バー双大×コンポジットレジントレー線鉤下双×両側×人工歯××
有5~8歯××バ、小×双小×特ジ××××
床9~11歯××大×腕大××床修×+×+×××
歯12~14歯××微小×腕大小×コ双××+×+×××
総義歯××板銀一大×胸前×バ腕××+×+×××
その他
その他
摘要公費分請求合計
点数決定※点
患者負担額(公費)決定※点
高額療養費※円一部負担金額減額割(円)円免除・支払猶予
備考 1. この用紙は、A列4番とすること。 2. ※印の欄は、記入しないこと。
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診療報酬明細書(様式) - 第279頁
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