その他令和6年11月29日

診療報酬明細書(医科入院外)様式第二(二)

号外p.278

出典:官報発行サイト(内閣府)の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

公告概要

診療報酬明細書様式

発行機関厚生労働省

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診療報酬明細書(医科入院外)様式第二(二)

令和6年11月29日|p.278

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○診療報酬明細書 (医科入院外)
都道府県番号 医療機関コード
11社・国3後期1単独2本外8高外一
医科2公費22併4六外0高外7
33件6家外
保険者10 9 8
番号7 ( )
被保険者資格に係る記号・番号(技番)
様式第二(二)
氏名特記事項保険医療機関の所在地及び名称
1男 2女 1明 2大 3昭 4平 5合 . . 生
職務上の事由1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
傷病名(1)診療開始日(1) 年月日転帰治癒死亡中止診療実日数保険公費①公費②
(2)(2) 年月日
(3)(3) 年月日
11初診時間外・休日・深夜回点公費分点数
12再時診外来管理加算間外休日夜×××××回回回回回
13医学管理
14在宅夜間深夜・緊急在宅患者訪問診療その他薬剤回回回回
20投薬21内服薬剤22屯服薬剤23外用薬剤25処方26麻毒27調基×××単位回単位单位回回回
30注射31皮下筋肉内32静脈内33その他回回回
40処置薬剤
50手術麻酔薬剤
60検査薬剤
70画像診断薬剤
80その他処方箋薬剤
療養の給付保険請求点※決定点一部負担金額円減額割(円)免除・支払猶予
公費①※点
公費②※点※高額療養費円※公費負担点数点※公費負担点数点
備考 1. この用紙は、A列4番とすること。 2. ※印の欄は、記入しないこと。
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診療報酬明細書(医科入院外)様式第二(二) - 第278頁
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