自衛官限度額適用・標準負担額減額認定証（別紙様式第十一）
令和6年11月29日|p.267
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
別紙様式第十一（第十八条関係）(表面)
| 自衛官限度額適用・標準負担額減額認定証 |
| 本証は、自衛官候補生、予備自衛官、即応予備自衛官、予備自衛官補、防衛大学校又は防衛医科大学校の学生及び陸上自衛隊高等工科学校の生徒についても、共通して使用できる。 |
| 年月日交付 |
| 自衛官診療証記号番号 | |
| 所属・階級 | |
| 氏名(生年月日) | (年月日生)男女 |
| 住所 | |
| 発行年月日 | 年月日 |
| 有効期限 | 年月日 |
| 適用区分 | |
| 長期入院該当 | 年月日発行者官職印 |
| 発行者 | 部隊名等 | |
| 所在地 | |
| 機関名 | |
| 官職印 | |
マイナ保険証 (※) を利用すれば、事前の手続なく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※電子資格確認に利用される個人番号カードをいいます。
別紙様式第十一（裏面）
注意事項
1 この証は各面をよく読んで大切に持っていてください。
2 この証によって療養を受ける場合は、次のとおり一部負担金限度額の適用及び食事療養に係る標準負担額の減額が行われます。
(1) 療養を受ける際に支払う一部負担金の額は、別に定められた額を限度とします。
(2) 入院の際に食事療養を受ける場合に支払う標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額とします。
3 医療機関若しくは薬局又は指定訪問看護事業者について療養を受けるときには、その窓口で電子資格確認を受けるか、必ずこの証を資格確認書等に添えてその窓口で渡してください。入院療養を受ける場合には、退院するまで、この証は保管されて、退院の際に返付されます。
4 自衛官等としての身分を失ったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、有効期限に達したとき又は高齢者医療を受けることができるようになったときは、5日以内にこの証を発行者に返納してください。
5 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
6 表面の記載事項に変更があったときは、遅滞なく発行者に差し出して訂正を受けてください。
備考1 用紙の大きさは、縦127ミリメートル横91ミリメートルとする。
2 「男女」欄は、該当しない文字を消すこと。
3 「有効期限」欄には、この証が無効となる日の前日までを記載すること。
4 適用区分欄には、適用対象者が防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第17条の6の2第1項第5号に掲げる者である場合は「オ」と記載すること。