その他令和6年11月29日

自衛官特定疾病療養受療証（別紙様式第六）

号外p.265

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

抽出された基本情報

発行機関防衛省

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令和6年11月29日|p.265

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別紙様式第六(第十六条関係)(表面)

自衛官特定疾病療養受療証

本証は、自衛官候補生、予備自衛官、即応予備自衛官、予備自衛官補、防衛大学校又は防衛医科大学校の学生及び陸上自衛隊高等工科学校の生徒についても、共通して使用できる。

別紙様式第六(裏面)

注意事項

1 この証の交付を受けたときは、すぐに住所欄に住所を自署して大切に保持してください。

2 この証によって認定疾病に係る保険診療を受ける場合は、窓口で支払う一部負担金等の額は、医療機関等ごとに1か月に表面に記載された自己負担限度額を最高限度とします。

3 医療機関等について認定疾病に係る保険診療を受けようとするときは、その窓口で電子資格確認を受けるか、必ずこの証を資格確認書に添えてその窓口で渡してください。この場合には、その認定疾病に係る療養が終わるまで、この証は保管されて、療養が終わってから返付されます。

4 自衛官等としての身分を失ったときは、5日以内にこの証を発行者に返納してください。

5 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

6 表面の記載事項に変更があったときは、直ちに発行者に差し出して訂正を受けてください。

別紙様式第六(第十六条関係)(表面)

自衛官特定疾病療養受療証

別紙様式第六(裏面)

注意事項

1 この証の交付を受けたときは、すぐに住所欄に住所を自署して大切に保持してください。

3 医療機関等について認定疾病に係る保険診療を受けようとするときは、必ずこの証をその窓口で渡してください。この場合には、その認定疾病に係る療養が終わるまで、この証は保管されて、療養が終わってから返付されます。

4 自衛官等としての身分を失ったときは、5日以内にこの証を発行者に返納してください。

5 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

6 表面の記載事項に変更があったときは、直ちに発行者に差し出して訂正を受けてください。

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