その他令和6年11月29日

別紙様式第三(第十三条関係)療養費請求書

号外p.264

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別紙様式第三(第十三条関係)療養費請求書

令和6年11月29日|p.264

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別紙様式第三(第十三条関係)
療養費請求書
自衛官診療証記号番号所属・階級氏名(生年月日)(年月日生)
医療機関名又は薬局名及びその住所保険医療機関等その他
傷病名
初診年月日年月日
療養期間年月日から年月日まで
自衛官診療証を使用しなかった理由
療養に要した費用
請求額
上記のとおり必要書類を添付の上申請します。(実施機関の長)殿年月日住所請求者氏名
用紙寸法 日本産業規格A列4番
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別紙様式第三(第十三条関係)療養費請求書 - 第264頁
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