資格確認書交付・再交付申請書（日本私立学校振興・共済事業団）
令和6年11月29日|p.197
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資格確認書交付・再交付申請書
資格情報のお知らせ再通知申請書
高齢受給者証再交付申請書
下記のとおり申請します。
令和年月日
日本私立学校振興・共済事業団理事長殿
ないものと認めます。
下記の申請は事実と相違
令和年月日
| 郵便番号( ) |
| 学校法人等所在地 |
| 学校法人等名 |
| 代表者名 |
| 事務連絡先電話番号(必ず記入してください) | 市外局番局番番号 | 担当者氏名 |
| 加入者等記号・番号 | 加入者氏名 | 生年月日 | 資格取得年月日 |
| 県コード | 学種 | 学校番号 | 個人番号 | 校番 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 |
| | | | | 3.昭 | | | 3.昭 | | |
| | | | | 4.平 | | | 4.平 | | |
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| 加入者のマイナンバー(加入者等記号・番号を記入しない場合) |
該当する番号を○で囲んでください。
1. 資格確認書
2. 資格情報のお知らせ
3. 高齢受給者証
交付又は再交付(再通知)申請理由として該当する番号を○で囲んでください。
1. マイナンバーカードを取得していない者、マイナンバーカードの返納者、
マイナンバーカードを保有しているが健康保険証利用登録を行っていない者、利用登録解除を申請した者、利用登録解除者
2. マイナンバーカードの電子証明書の有効期限切れの方
3. マイナンバーカードの電子証明書又はマイナンバーカードを更新中の者
4. マイナ保険証での受診が困難な場合
5. マイナンバーカード、資格確認書、資格情報のお知らせ又は高齢受給者証を滅失し、又はき損した場合等
| 交付又は重交付(再通知)対象者氏名 | 生年月日 | 続柄 | 交付又は重交付(再通知)申請事由の発生年月日 | 交付又は重交付(再通知)対象者の加入者等記号・番号 |
| (漢字) | 3.昭 | 年 | 月 | 日 | ※コード | 年 | 月 | 日 | 県コード | 学種 | 学校番号 | 個人番号 | 校番 |
| 4.平 | | | | | | | | | | | | |
| 5.令 | | | | 5.令 | | | | | | | | |
| 交付又は重交付(再通知)対象者のマイナンバー(加入者等記号・番号を記入しない場合) |
1. ※欄は記入しないでください。
2. 資格確認書(資格確認書の交付を受けている方に限る。)又は高齢受給者証を再発行したときは、この申請書に資格確認書又は高齢受給者証を添付してください。
3. 資格確認書を滅失等により返納できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。
4. 任意継続加入者は、本人確認のできる書類(加入者の運転免許証の写し、パスポートの写し、住民票(マイナンバーの記載のないもの)等のうちいずれか一通)を添付してください。
5. 任意継続加入者は、学校法人等の欄に本人の住所、氏名、連絡先電話番号を記入してください。
様式第九号(第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第二十三条の四関係)