その他令和6年11月29日

被扶養者取消申請書（様式第八号二一）

号外p.196

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被扶養者取消申請書（様式第八号二一）

令和6年11月29日|p.196

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被扶養者取消申請書

下記のとおり申請します。

令和年月日

日本私立学校振興・共済事業団理事長殿

加入者等記号・番号	加入者漢字
県コード	学種	学校番号	個人番号	校番

生年月日	資格確認書の添付(資格確認書の交付を受けているものに限る。)
3.昭	1.有(枚)
4.平	2.後日返納(枚)

配偶者

被扶養者氏名

生年月日

続柄

理由

※取消年月日

※事業団記入欄

漢字

年

月

日

名称

1.就職 2.収入増 3.雇用保険受給
4.離婚 5.死亡
6.その他()

年

月

日

職権

内発

遡及

基礎年金番号

※コード

1.有

2.無

子・父母等

被扶養者氏名

生年月日

続柄

理由

※取消年月日

※事業団記入欄

漢字

年

月

日

名称

1.就職 2.収入増 3.雇用保険受給
4.離婚 5.死亡
6.その他()

年

月

日

職権

内発

遡及

その他家族

※コード

漢字

1 ※欄は記入しないでください。

2. この申請書には、資格確認書(資格確認書の交付を受けているものに限る。)を添付してください。

3. 資格確認書を滅失等により添付できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。

4. 任意継続加入者は、「学校法人等所在地」に住所を、「代表者名」欄に氏名を記入してください。

下記の申請は事実と相違ないものと認めます。令和年月日

学校法人等所在地	郵便番号[ ]
学校名
法人等名
代表者名
事務連絡先電話番号	(必ず記入してください)	市外局番	局番	番号
担当者氏名

様式第八号二一(第一条の五、第三十三条の四関係)

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