その他令和6年11月29日

被扶養者認定申請書（様式第八号）

号外p.195

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被扶養者認定申請書（様式第八号）

令和6年11月29日|p.195

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被扶養者認定申請書

下記のとおり申請します。

令和年月日

日本私立学校振興・共済事業団理事長殿

ないものと認めます。

下記の申請は事実と相違

令和年月日

学校法人等所在地

郵便番号( )

学校法人等名

代表者名

事務連絡先電話番号
(必ず記入してください)

市外局番 ( )

局番

番号

加入者情報

加入者等配号・番号

加入者氏名

ふりがな

生年月日

資格取得年月日

加入者の年間収入
円

県コード

学種

学校番号

号個

人番

号技

対象者氏名

ふりがな

漢字

生年月日

続柄(該当箇所を○で囲んでください)

その他( )

性別

3.昭

4.平

5.令

妻

夫

子

父

母

※設定年月日

5令

年

月

日

マイナンバー

1.有

配偶者の基礎年金番号

1.有

2.無

解除

内発

遡及

高齢

1.男
2.女

2.無

※事業回記入欄

現住所

郵便番号

フリガナ

都・道府・県

市郡

町・村

居住先町名以下

漢字

認定対象者情報

加入者と同居・別居(該当箇所を○で囲んでください)

別居の場合:(仕送) 有・無

※別居

加入者の勤務先からの扶養手当支給の有無を○で囲んでください
有(月額円)・無 (必ずいずれかを○で囲んでください)

当年(事由発生時)1月1日時点の住所(上記現住所と同一であれば記入不要)

郵便番号

フリガナ

都・道府・県

市郡

町名以下

漢字

被扶養者の要件を備えるに至った理由及び年月日(該当する理由は○で囲み、右に事由発生日を記入してください)
・加入者の就職・出生・婚姻・被扶養者の離職・収入減少・解散、廃業・雇用保険受給終了・離婚・扶養替え・国内居住・保険の切替(任意継続喪失・国保からの切替)
・その他(具体的に: )
事由発生日令和年月日

認定対象者の年収見込み額円)(事由発生日以降1年分の収入についての合計額を記入してください)
内訳(上記の年収見込み額の内訳で下記の該当するものをすべて○で囲んでください)
・給与収入・営業・事業所得・不動産、配当等・傷病手当金・雇用保険受給(失業給付・育児休業給付金)・年金収入(老齢・遺族・障害・企業年金等)・その他(具体的に:
)
・60歳以上で年金を受納していない人はその理由(
)
・60歳未満で障害の状態にある又は配偶者等が死亡しているが、障害や遺族の年金を受給していない人はその理由(
)
・加入者が扶養する理由(子及び配偶者以外の認定申請の場合は、認定対象者の状況、
加入者以外の扶養義務者が扶養できない理由等を必ず記入してください)

加入する者【】
・加入者以外の扶養義務者の有無(対象者からみた続柄を○で囲んでください)
理由有:配偶者・父・母・子(成人した生活能力のある者)・その他()
無:死別・離別等具体的に記入してください()
由扶養

1. ※欄は記入しないでください。
2. 認定対象者の住所・マイナンバーは必ず記入してください。
3. 任意継続加入者は、「学校法人等所在地」に住所を、「代表者名」欄に氏名を記入してください。

次の「資格確認書発行要否」の欄の口に、チェック(✔)を必ず記入してください。
資格確認書発行要否
□ 1. 発行が必要
□ 2. 発行は必要ない
・マイナンバーカードを取得していない者、マイナンバーカードの返納者
・マイナンバーの利用制限を受けているが健康保険証利用登録を行っていない者、利用登録解除を申請した者、利用登録解除者
・マイナンバーカードの電子証明書の有効期限切れの者

※発信年月日令和年月日

様式第八号(第一条の五、第三十三条の四関係)

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