その他令和6年11月29日

所属学校等変更報告書（様式第四号）

号外p.194

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年11月29日|p.194

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所属学校等変更報告書

下記のとおり報告します。

令和年月日

日本私立学校振興・共済事業団理事長殿

※個人番号				生年月日	所属変更年月日	前所属学校の加入者等記号・番号
	カナ	フリガナ	漢字
加算者氏名				昭和年月日	昭和年月日	県コード学種学校番号個人番号枝番
住所(変更のある場合のみ記入してください)	町名・字名以下を記入してください。			都道府県	市区町村
郵便番号	-			ト・ドゥ・フ・カシ	ク・マテ・チョウムラ・リツ
フリガナ				シケン
漢字				前所属学校の資格確認書の添付(資格確認書の交付を受けているものに限る)(該当する番号を○で囲んでください)
フリガナ				資格確認書 1.有枚 2.後日返納枚
漢字

※個人番号				生年月日	所属変更年月日	前所属学校の加入者等記号・番号
	カナ	フリガナ	漢字
加算者氏名				昭和年月日	昭和年月日	県コード学種学校番号個人番号枝番
住所(変更のある場合のみ記入してください)	町名・字名以下を記入してください。			都道府県	市区町村
郵便番号	-			ト・ドゥ・フ・カシ	ク・マテ・チョウムラ・リツ
フリガナ				シケン
漢字				前所属学校の資格確認書の添付(資格確認書の交付を受けているものに限る)(該当する番号を○で囲んでください)
フリガナ				資格確認書 1.有枚 2.後日返納枚
漢字

1. ※欄は記入しないでください。 2. 加入者の住所は変更のある場合のみ記入してください。 3. この報告書には、資格確認書（資格確認書の交付を受けているものに限る。）を添付してください。 4. 資格確認書を滅失等により添付できない場合は、別途「資格確認書返納不能届」を添付してください。

様式第四号（第一二条関係）

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