その他令和6年11月29日

被扶養者異動報告書（様式第三号の二）

号外p.193

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年11月29日|p.193

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被扶養者異動報告書

下記のとおり報告します。

令和年月日

日本私立学校振興・共済事業団理事長殿

加入者等記号・番号	加入者氏名		生年月日
県コード	学種	学校番号	個人番号	校番	昭和平成	年	月	日
該当する番号を○で囲み、必要事項を記入してください(複数の変更可能)。 1. 氏名変更(令和年月日) 2. マイナンバー変更(令和年月日)
学校法人等所在地	郵便番号([ ])
学校法人等名
代表者名
事務連絡先電話番号 (必ず記入してください)	市外局番	局番	番号	担当者氏名

氏名	生年月日	続柄		変更後	マイナンバー	変更理由
氏名	生年月日	名称	※コード	変更後	マイナンバー	変更理由
カナ漢字	昭平令	年	月	日	カナ漢字	名称	※コード
カナ漢字	昭平令	年	月	日	カナ漢字
カナ漢字	昭平令	年	月	日	カナ漢字
カナ漢字	昭平令	年	月	日	カナ漢字
カナ漢字	昭平令	年	月	日	カナ漢字
1. ※欄は記入しないでください。 2. 被扶養者に係る氏名変更の場合は、この報告書に、資格確認書(資格確認書の交付を受けているものに限る。)を添付してください。 3. 資格確認書を滅失等により添付できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。 4. 任意継続加入者は、「学校法人等所在地」に住所を、「代表者名」欄に氏名を記入してください。 5. 任意継続加入者は、本人確認のできる書類(加入者の運転免許証の写し、パスポートの写し、住民票(マイナンバーの記載のないもの)等のうちいずれか一通)を添付してください。

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