加入者異動報告書（様式第十三号）
令和6年11月29日|p.192
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加入者異動報告書
下記のとおり報告します。
令和 年 月 日
日本私立学校振興・共済事業団理事長殿
| 学校法人等所在地 | 郵便番号[ ] |
| 学校法人等名 | |
| 代表者名 | |
| 事務連絡先電話番号(必ず記入してください) | 市外局番 | 局番 | 番号 |
| | |
| 担当者氏名 | |
| 該当する番号を○で囲み必要事項を記入してください(複数の変更可能)。 |
| 加入者等記号・番号 |
| 県コード | 学種 | 学校番号 | 個人番号 | 校番 |
| | | | |
| 加入者氏名 |
| 生年月日 | |
| 3.昭和 | 年 | 月 | 日 | |
| 4.平 | | | | |
1. 氏名変更
(令和 年 月 日変更)
| 加入者氏名(氏と名の間に△を入れてください) | 変更理由 |
| フリガナ | | | | | | |
| 漢字 | | | | | |
| | | | | |
2. 住所変更
(令和 年 月 日変更)
| 郵便番号 | | フリガナ | ふりがな | 区 | 町・村 | 変更理由 |
| - | | 漢字 | 都・道府・県 | 市郡 | |
| | | フリガナ | | | |
| 町名・字名以下を記入してください。 | 漢字 | |
3. マイナンバー
(令和 年 月 日変更)
4. 通常の労働者又は短時間労働者の区別
(令和
年 月 日変更)
| 変更の内容 | 変更理由(該当するものに○) |
| 1. 短時間労働から通常労働への変更 | 1. 契約内容等の変更 |
| 2. 通常労働から短時間労働への変更 | 2. 所属学校変更に伴う変更 |
| 3. その他() |
1.加入者に係る氏名変更の場合は、この報告書に、資格確認書(資格確認書の交付を受けているものに限る。)を添付してください。
2.資格確認書を滅失等により添付できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。
3.任意継続加入者は、「学校法人等所在地」に住所を、「代表者名」欄に氏名を記入してください。
4.任意継続加入者は、本人確認のできる書類(加入者の運転免許証の写し、パスポートの写し、住民票(マイナンバーの記載のないもの)等のうちいずれか一通)を添付してください。
様式第十三号(第一条、第三十三条の6の二、第三十三条の6の四関係)