その他令和6年11月29日

資格喪失報告書（様式第11号）

号外p.191

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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資格喪失報告書（様式第11号）

令和6年11月29日|p.191

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資格喪失報告書

下記のとおり報告します。

令和年月日

日本私立学校振興・共済事業団理事長殿

学校法人等

郵便番号[ - ]

所在地

学校法人等名

代表者名

事務連絡先電話番号(必ず記入してください)

市外局番局番番号

担当者氏名

学校記号番号

県コード学種学校番号

個人番号

校番

加入者氏名

生年月日

資格喪失の事由の生じた年月日(退職日・死亡日等)

喪失事由(該当する番号・記号を○で囲んでください)

資格確認書の添付(資格確認書の交付を受けているものに限る。)(該当する番号を○で囲んでください)

3.昭

年

月

日

5.令

年

月

日

1.ア退職イその他()2.死亡

資格確認書1.有枚2.後日返納枚

4.平

3.昭

年

月

日

5.令

年

月

日

1.ア退職イその他()2.死亡

資格確認書1.有枚2.後日返納枚

4.平

3.昭

年

月

日

5.令

年

月

日

1.ア退職イその他()2.死亡

資格確認書1.有枚2.後日返納枚

4.平

3.昭

年

月

日

5.令

年

月

日

1.ア退職イその他()2.死亡

資格確認書1.有枚2.後日返納枚

4.平

3.昭

年

月

日

5.令

年

月

日

1.ア退職イその他()2.死亡

資格確認書1.有枚2.後日返納枚

4.平

1.この報告書には、資格確認書(資格確認書の交付を受けているものに限る。)を添付してください。

2.資格確認書を滅失等により返納できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。

3.専任でなくなったときや常時勤務に服しなくなったときの「資格喪失の事由の生じた年月日」は当該事由の生じた前日を記入してください。

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