その他令和6年11月29日

旅券申請書及び申請書類等提出委任申出書（様式）

号外p.143

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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発行機関外務省

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令和6年11月29日|p.143

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申請書類等提出委任申出書

(法定代理人が申請者に代わって申請書類などを提出する場合には、本様式の提出は不要です)

申請者記入	私は旅券法第3条第6項の規定に基づき、下記の引受人を通じて旅券申請書類等を提出いたたく、申し出ます。
	令和年月日
	引受人氏名	申請者との関係
	引受人住所
引受人記入	私は本件申請に係る必要書類等を申請者に代わり提出することを引き受けました。私が提出する申請者の所持人自署は本人自筆のもの(又は適正な記名)であること及び写真は本人のものに相違ないことを確認します。
	私は、過去5年間、旅券の不正取得に係わったことはありません。
	令和年月日連絡先電話番号()
	生年月日明治・大正・昭和・平成・令年月日
注意事項	1.「申請者記入」欄には、申請者本人が記入してください。2.申請者の指定した者が、代わりに申請書類などを提出する場合には、提出者本人を確認するに足る書類等を提示(出)してください。3.この申請による旅券取得が日本国法令の罰則に該当する場合、申請者に代わって必要書類などを提出した者も罰せられることがあります。

(別記第4号の2様式)

用紙の大きさはA4又はレターサイズ

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