危険物規制関係様式（給油取扱所等構造設備明細書）
令和6年11月29日|p.137
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
| (続) | 項 | 目 |
| 設 | 備 | 型 | 式 | 数 | 道路境界線からの間隔 | 敷地境界線からの間隔 |
| 固定給油設備 | m | m |
| 固定注油設備 | m | m |
| 固定給油設備以外の給油設備 | 給油配管及びホース機器・給油ホース車(台)・給油タンク車 |
| 附随設備の概要 | |
| 電気設備 | |
| 消火設備 | |
| 警報設備 | |
| 避難設備 | |
| 事業所等その他火気使用設備 | |
| 滞留防止措置 | 地盤面を高くし傾斜を設ける措置その他(排水槽及び油分離装置を設ける措置) |
| 流出防止措置 | その他() |
| タンク設備 | 専用タンク | 可燃性蒸気回収設備 | 有・無 |
| 簡易タンク | |
| 廃油タンク等 | | |
| |
| 工事請負者住所氏名 | 電話 |
備考1 この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 建築物の一部に給油施設所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。
3 建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第25条の4第1項各号又は第27条の3第3項各号に定める用途をいう。
4 専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあつては、構造設備明細書(様式第4の六又は様式第4の八)を添付すること。
備考表中の「」の記載は注記である。
| (続) | 項 | 目 |
| 設 | 備 | 型 | 式 | 数 | 道路境界線からの間隔 | 敷地境界線からの間隔 |
| 固定給油設備 | m | m |
| 固定注油設備 | m | m |
| 固定給油設備以外の給油設備 | 給油配管及びホース機器・給油ホース車(台)・給油タンク車 |
| 附随設備の概要 | |
| 電気設備 | |
| 消火設備 | |
| 警報設備 | |
| 避難設備 | |
| 事業所等その他火気使用設備 | |
| 滞留防止措置 | 地盤面を高くし傾斜を設ける措置その他(排水槽及び油分離装置を設ける措置) |
| 流出防止措置 | その他() |
| タンク設備 | 専用タンク | 可燃性蒸気回収設備 | 有・無 |
| 簡易タンク | |
| 廃油タンク等 | | |
| |
| 工事請負者住所氏名 | 電話 |
備考1 この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 建築物の一部に給油施設所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。
3 建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第25条の4第1項各号又は第27条の3第3項各号に定める用途をいう。
4 専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあつては、構造設備明細書(様式第4の六又は様式第4の八)を添付すること。