別紙様式第26号（○○共済組合特定疾病療養受療証）
令和6年11月29日|p.84
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注意事項
1 この証は、各面をよく読んで大切に持っていてください。
2 この証によって療養を受ける場合は、次のとおり一部負担金限度額の適用及び食事療
養標準負担額又は生活療養標準負担額の減額が行われます。
(1) 療養を受ける際に支払う一部負担金の額は、保険医療機関等又は指定訪問看護事
業者ごとに1か月につき、別に定められた額を限度とします。
(2) 入院の際に食事療養を受ける場合に支払う食事療養標準負担額又は生活療養を受
ける場合に支払う生活療養標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額と
します。
3 保険医療機関等又は指定訪問看護事業者について、療養を受けるときには、その窓口で、
電子的確認を受けるか、この証を資格確認書等に添えて渡してください。
4 組合員の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき、認定の条件に該当しな
くなったとき又は有効期限に達したときは、遅滞なくこの証を組合に返してください。
5 法第2条第1項第2号に規定する後期高齢者医療の被保険者等となったときは、遅滞なく
この証を組合に返してください。
6 不正にこの証を使用した者は、刑法によって懲役の処分を受けます。
7 表面の記載事項に変更があった場合には、遅滞なくこの証を組合に提出して訂正を受
けてください。
備考
1 用紙の大きさは、縦127ミリメートル、横91ミリメートルとする。
2 この証は、対象者1人ごとに作製すること。
3 対象者が組合員であるときは、表面の「適用・減額対象者」の欄の「氏名」欄に「組
合員本人」と記載し、対象者が被扶養者であるときは、それぞれの欄に該当事項を記載
すること。
4 「有効期限」欄には、この証が無効となる日の前日までを記載すること。
5 適用区分欄には、適用対象者が地方公務員等共済組合法施行令第23条の3の4第1項第5
号又は第2項第5号に掲げる者である場合は「オ」と、同条第3項第6号に掲げる者である
場合は「I」と、同項第5号に掲げる者である場合は「II」と記載すること。
6 健康保険法施行規則第62条の3第6号に掲げる者である場合は、適用区分欄に、5記載
の適用区分「才」又は「I」に加え、「(境)」と記載すること。
7 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることそ
の他所要の調整を加えることができること。
8 別途組合員又はその被扶養者に周知することにより、注意事項を省略することができ
る。