その他令和6年11月29日

健康保険組合員資格確認書様式及び備考

号外p.77

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年11月29日|p.77

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(裏面)

住	所
備	考
※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1.2.3.のいずれかの番号を○で囲んでください。
1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも移植の為に臓器を提供します。 2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。 3. 私は、臓器を提供しません。《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】 [特記欄：]
署名年月日：	年月日
本人署名（自筆）：	家族署名（自筆）：

備考 1. この様式は、書面による交付の場合に限るものとする。大きさは、縦297ミリメートル、横210ミリメートルとする。

2. 別途、高齢受給者証を交付する組合については、「一部負担金の割合・発効年月日」欄は省略することができる。

3. 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができる。

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